Sistemlerin gözden geçirilmesi - Review of systems
Bir sistemlerin yorumu ( ROS ), ayrıca denilen sistemler soruşturma veya sistemler yorumu , bir ortaya çıkarmak için sağlık sağlayıcıları tarafından kullanılan bir tekniktir tıbbi geçmiş bir hastadan. Genellikle, hasta tarafından algılanan öznel semptomlara ( klinisyen tarafından algılanan nesnel belirtilerin aksine) odaklanarak, organ sistemlerini kapsayan bir kabul notunun bir bileşeni olarak yapılandırılır . Fizik muayenenin yanı sıra , kesin teşhis testleri olmayan durumların belirlenmesinde özellikle yararlı olabilir.
Örnekler
Belirli bir koşul hangi sistemle sınırlı görünürse görünsün, diğer tüm sistemleri kapsamlı bir geçmişte gözden geçirmek mantıklı olabilir. Farklı kaynaklar, organ sistemlerini organize etmenin biraz farklı sistemlerini tanımlar. Ancak, aşağıdakiler nelerin dahil edilebileceğine dair örneklerdir. Belirtilmemiş ve diğer semptomlar hem HPI hem de ROS için dikkate alınamaz:
Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri tarafından tanınan 14 sistem vardır :
| Sistemi | Örnekler |
|---|---|
| Anayasal semptomlar | kilo kaybı , gün terlemeleri , yorgunluk / halsizlik / uyuşukluk , uyku düzeni , iştah , ateş , kaşıntı / kızarıklık , son travma , topaklar / yumrular / kitleler |
| Gözler | görsel değişiklikler, baş ağrısı , göz ağrısı, çift görme , skotomlar (kör noktalar), süzülenler veya "perde aşağı çekilmiş gibi hissetme" ( retina kanaması ve amoroz fugaks ) |
| Kulaklar, burun, ağız ve boğaz (KBB) | Burun akıntısı, sık burun kanaması ( burun kanaması ), sinüs ağrısı , tıkalı kulaklar, kulak ağrısı, kulak çınlaması ( tinnitus ), dişeti kanaması , diş ağrısı , boğaz ağrısı , yutkunmada ağrı ( odinofaji ) |
| Kardiyovasküler | Göğüs ağrısı , nefes darlığı , egzersiz intoleransı , PND , ortopne , ödem , çarpıntı , bayılma , bilinç kaybı , topallama |
| Solunum | öksürük , balgam , hırıltı , hemoptizi , nefes darlığı , egzersiz intoleransı |
| Gastrointestinal | karın ağrısı , kasıtsız kilo kaybı, yutma güçlüğü (katı ve sıvı), hazımsızlık , şişkinlik , kramp , iştahsızlık , yiyeceklerden kaçınma, bulantı / kusma , ishal / kabızlık , gaz geçirememe ( obipasyon ), kan kusma ( hematemez ), rektal parlak kırmızı kan (BRBPR, hematoşezi ), kötü kokulu koyu siyah katranlı dışkı ( melaena ), bağırsak kuru heaves ( idrar zorluğu ) |
| Genitoüriner |
İdrar : Tahriş edici vs Obstrüktif semptomlar: Miktürisyon - inkontinans , dizüri , hematüri , noktüri , poliüri , tereddüt , terminal damlama , akıntı kuvvetinde azalma Genital : Vajinal - akıntı, ağrı, Adet - sıklık, düzenlilik, ağır veya hafif (aşırı kullanımı sorun pedlerin / tamponların , giysilerin lekelenmesi, pıhtılar her zaman ağır kanamayı gösterir), süre, ağrı, son adet döneminin ilk günü (LMP), gravida / para / abortus , menarş , menopoz , kontrasepsiyon (uygunsa), son smear tarihi test ve sonuç |
| Kas-iskelet sistemi | Ağrı , yanlış hizalama, tutukluk (sabahtan güne karşı; aktiviteyle iyileşir / kötüleşir), eklem şişmesi, hareket açıklığında azalma , krepitus , fonksiyonel eksiklik , artrit |
| Integumentary / Göğüs | kaşıntı , kızarıklıklar , stria , lezyonlar , yaralar , kesikler , akantozis nigrikanlar , nodüller , tümörler , egzama , aşırı kuruluk ve / veya renk değişikliği. Göğüs ağrısı, ağrı, topaklar veya akıntı. |
| Nörolojik | Özel duyular - herhangi bir değişiklik görme , koku , işitme ve tat , nöbetler , bayılıyor , uyuyor , komik dönüşler, baş ağrısı , karıncalanma ( paraestesiya ) ya da uyuşukluk , uzuv zayıflığı , yetersiz bakiye , konuşma problemleri , sfinkter bozukluğu, bilişsel ve psikiyatrik semptomlar |
| Psikiyatrik | depresyon , uyku düzenleri , anksiyete , konsantre olma zorluğu , beden imajı , iş ve okul performansı, paranoya , anhedoni , enerji eksikliği , mani atakları, kişilikte epizodik değişim , geniş kişilik , cinsel veya finansal kanamalar |
| Endokrin |
Hipertiroidi : soğuk havayı, duygudurum dalgalanmalarını , terli , ishali , oligomenore , artan iştah , titreme , çarpıntı , görme bozukluklarına rağmen kilo kaybını tercih edin ; Hipotiroid - sıcak havayı tercih edin, yavaş, yorgun , depresif , ince saç , titrek ses, ağır dönemler , kabızlık , kuru cilt Diyabet : polidipsi , poliüri, polifaji (kilo almayan sürekli açlık, tip I diyabetik için tip II'den daha tipiktir) , baş dönmesi, terleme, baş ağrısı, açlık, dil disartikülasyonu gibi hipoglisemi semptomları Adrenal : tedavisi zor hipertansiyon, kronik düşük tansiyon, ortostatik semptomlar, güneşe maruz kalmayan yerlerde cildin koyulaşması Üreme (kadın): menarş, döngü süresi ve sıklık, vajinal kanama düzensizlikleri, doğum kontrol haplarının kullanımı, cinsel uyarılma veya libido değişiklikleri Üreme (erkek): ereksiyon veya cinsel uyarılma güçlüğü, depresyon, dayanıklılık / enerji eksikliği |
| Hematolojik / lenfatik | anemi , purpura , peteşi , rutin hemolitik hastalık taramasından kaynaklanır, diş çekimi / yaralanmasından sonra uzun süreli veya aşırı kanama , antikoagülan ve antiplatelet ilaç kullanımı ( aspirin dahil ), ailede hemofili öyküsü, kan transfüzyonu öyküsü, kan bağışı reddedildi |
| Alerjik / immünolojik | Herhangi bir şeye maruz kalmanın bir sonucu olarak "nefes almada zorluk" veya "boğulma" ( anafilaksi ) (ve neyi ifade edin; örneğin "arı sokması"). Kasık (lar), koltuk altı (e) veya boyunda (şişmiş lenf düğümleri / bezleri ) şişme veya ağrı, malzemelere, yiyeceklere, hayvanlara (örn. Kediler) karşı alerjik yanıt (döküntü / kaşıntı); arı sokmasına tepki, olağandışı hapşırma (neye tepki olarak), burun akıntısı veya kaşıntılı / göz yaşarması; gıda, ilaç veya çevresel alerji testi (sonuçları) sonuçları. |
Sorular hastaya "tepeden tırnağa" sorulabilir.
Tarihle ilişkisi
| Tarihin türü | CC | HPI | ROS | Geçmiş , aile ve / veya sosyal |
|---|---|---|---|---|
| Problem odaklı | gereklidir | Kısa | Yok | Yok |
| Genişletilmiş problem odaklı | gereklidir | Kısa | İlgili sorun | Yok |
| Detaylı | gereklidir | Genişletilmiş | Genişletilmiş | İlgili |
| Kapsamlı | gereklidir | Genişletilmiş | Tamamlayınız | Tamamlayınız |
İçin CMS , bir "sorun ilgili" ROS problem HPI tanımlanan (ler) ile sınırlıdır; "genişletilmiş" bir ROS, 2 ila 9 sistemi kapsar ve "tam" bir ROS, en az 10 ek sistemi kapsar. Tarihten ROS alırken çift daldırma olasılığından kaçınılmalıdır. Bir kodlayıcının olması gereken birçok kural ve kılavuz vardır Bir Değerlendirme ve Yönetim (EM) kodunun ne zaman uygun şekilde seçilmesi gerektiğinin farkında olmak ve iki katına çıkmadan kaçınmak bunlardan biridir. "Bu yerleşik hastanın son üç gündür boğaz ağrısı / kaşıntılı boğazı ve şiddetli baş ağrısı olan ateşi var. Biraz mide bulantısı oldu ama kusma olmadı. Ağrısının soğuk içecekler ve ibuprofen ile giderildiğini söyledi. Yukarıdaki örnekte eğer siz HPI'de yer olarak boğazı alın, KBB elemanı olarak ROS'ta boğaz / kaşıntılı boğaz alamazsınız.Birleşik bir sistem olduğu için çoğu çift daldırma KBB bölümünde gerçekleşecektir. Bazıları şunu söyleyecektir: "Hayır bilinen alerjiler "sistemlerin gözden geçirilmesinin (ROS) bir parçası olarak hesaplanabilir. Bu ifade, hastanın genellikle" geçmiş tıbbi geçmiş "unsurunun bir parçası olan herhangi bir ilaca alerjisi olmadığını öne sürüyor." Hasta, bir hasta tarafından büyütüldü. Teyze; Son 4 gündür burun problemleri olan, burun akıntısı / rinore gibi semptomları olan hasta. Son üç gündür öksürük, ateş yok, zatürree, şiddetli baş ağrısını reddediyor. Yukarıdaki örnekte lokasyon olarak Burun alırsanız KBB elemanı olarak ROS'ta burun akıntısı / rinore alamazsınız. Çift daldırma kurallara aykırıdır. Ortak çift daldırma örneği (yukarıda), hem HPI hem de ROS için HPI unsurlarını (konum ve ilişkili işaretler ve semptomlar) kullanır. Çift daldırma, daha yüksek bir geçmiş düzeyine hak kazanmayı mümkün kılarak geliri artırabilir ve bu nedenle dolandırıcılık veya kötüye kullanım olarak kabul edilebilir. Hastanın HPI'de paylaştığı belirti ve semptomlar ile ROS aracılığıyla elde edilenler arasında ince bir çizgi vardır. ROS, sistemlerin farklı bir incelemesidir. Örneğin: Eğer dokümantasyonda 'hasta kalçasının ağrılı olduğunu belirtiyorsa' hem HPI 'lokasyonunda' hem de MSK (kas-iskelet) sistem incelemesinde kredi verilmez. "Hastanın şikayeti varsa bunu açıklamaya devam eder. Ardından, ROS ve HPI'da sayılamayacak "başka MSK sorunu yok" gelir.
Yukarıda