Doğum sonrası kanama - Postpartum bleeding
doğum sonrası kanama | |
---|---|
Diğer isimler | Doğum sonu kanama |
Bir pnömatik olmayan anti-şok giysi (NASG) | |
uzmanlık | doğum |
Belirtiler | Doğumdan sonra önemli kan kaybı , kalp hızında artış , ayakta dururken baygınlık hissi , artan solunum hızı |
nedenler | Uterusun zayıf kasılması , tüm plasentanın çıkarılmamış olması, uterusun yırtılması , zayıf kan pıhtılaşması |
Risk faktörleri | Anemi , Asyalı etnik köken , birden fazla bebek, obezite , 40 yaşından büyük yaş |
Önleme | Oksitosin , misoprostol |
Tedavi | İntravenöz sıvılar, pnömatik olmayan anti-şok giysisi , kan nakli , ergotamin , traneksamik asit |
prognoz | %3 ölüm riski (gelişmekte olan dünya) |
Sıklık | 8,7 milyon (küresel) / doğumların %1,2'si (gelişmekte olan dünya) |
Ölümler | 83.100 (2015) |
Doğum sonu kanama veya doğum sonu kanama ( PPH ) genellikle doğumu takip eden ilk 24 saat içinde 500 ml'den veya 1000 ml'den fazla kan kaybı olarak tanımlanır . Bazıları , durumun var olması için düşük kan hacminin belirtileri veya semptomlarının olması gerekliliğini ekledi . Belirti ve semptomlar başlangıçta şunları içerebilir: artan kalp hızı , ayakta dururken baygınlık hissi ve artan solunum hızı. Daha fazla kan kaybedildikçe hasta üşüyebilir, tansiyon düşebilir, huzursuz veya bilinçsiz hale gelebilir. Durum doğumdan sonraki altı haftaya kadar ortaya çıkabilir.
En yaygın neden doğumdan sonra uterusun zayıf kasılmasıdır . Doğum yapan plasentanın tamamı , rahim yırtılması veya zayıf kan pıhtılaşması diğer olası nedenler değildir. Şu kişilerde daha sık görülür: zaten az miktarda kırmızı kana sahip olan, Asyalı , iri veya birden fazla bebeği olan, obez veya 40 yaşından büyük olanlarda. Ayrıca sezaryen sonrası , doğumu başlatmak için ilaç kullanılanlarda, vakum veya forseps kullanımı gerektirenlerde ve epizyotomi yaptıranlarda daha sık görülür .
Önleme, mümkünse durumla ilişkili prosedürler dahil olmak üzere bilinen risk faktörlerini azaltmayı ve bebek doğduktan kısa bir süre sonra uterusun kasılmasını uyarmak için ilaç oksitosin vermeyi içerir. Kaynakların kısıtlı olduğu ortamlarda oksitosin yerine misoprostol kullanılabilir. Tedaviler şunları içerebilir: intravenöz sıvılar, kan transfüzyonları ve daha fazla uterus kasılmasına neden olmak için ilaç ergotamin . Diğer tedaviler işe yaramazsa rahmi ellerle sıkıştırma çabaları etkili olabilir. Aort da karın basılarak sıkıştırılabilir. Dünya Sağlık Örgütü, ameliyat gibi diğer önlemler alınana kadar yardımcı olması için pnömatik olmayan anti-şok giysisini tavsiye etti . Traneksamik asidin de ölüm riskini azalttığı gösterilmiş ve doğumdan sonraki üç saat içinde önerilmiştir.
Gelen gelişmekte olan ülkelerde doğumların yaklaşık 1.2% PPK ile ilişkili ve PPH kadınların% 3 hakkında oluştuğunda öldükten. Küresel olarak yaklaşık 8.7 milyon kez meydana gelir ve yılda 44.000 ila 86.000 ölümle sonuçlanır ve bu da onu hamilelik sırasında önde gelen ölüm nedeni yapar. Birleşik Krallık'ta her 100.000 doğumda yaklaşık 0,4 kadın PPH'den ölmekteyken, Sahra altı Afrika'da 100.000 doğumda yaklaşık 150 kadın ölmektedir . Birleşik Krallık'ta ölüm oranları en azından 1800'lerin sonlarından bu yana önemli ölçüde azaldı.
Tanım
Kaynağına bağlı olarak birincil doğum sonu kanama, doğumu takip eden ilk 24 saatte vajinal doğum sonrası 500 ml'yi veya sezaryen sonrası 1000 ml'yi aşan kan kaybı olarak tanımlanır . İkincil doğum sonrası kanama, ilk günden sonra ve doğumdan altı hafta sonrasına kadar meydana gelen kanamadır.
Belirti ve bulgular
Semptomlar genellikle zamanla yavaşlamayan veya durmayan vajinadan ağır kanamayı içerir. Başlangıçta kalp hızında artış , ayakta dururken baygınlık hissi ve solunum hızında artış olabilir. Daha fazla kan kaybedildikçe hasta üşüyebilir, tansiyon düşebilir ve bilincini kaybedebilir.
Dolaşım şokunun belirti ve semptomları ayrıca bulanık görme, soğuk ve nemli cilt, kafa karışıklığı ve uykulu veya zayıf hissetmeyi içerebilir.
nedenler
Neden | insidans |
---|---|
rahim atonisi | %70 |
Travma | %20 |
tutulan doku | %10 |
koagülopati | %1 |
Doğum sonu kanamanın nedenleri uterus atonisi , travma , plasenta veya plasenta tutulumu anormallikleri ve yaygın olarak "dört T" olarak adlandırılan koagülopatidir :
- Ton : Uterus atonisi , uterusun kasılamamasıdır ve sürekli kanamaya neden olabilir. Tutulan plasental doku ve enfeksiyon uterus atonisine katkıda bulunabilir. Uterus atonisi doğum sonu kanamanın en sık nedenidir.
- Travma : Doğum düzgün izlense dahi meydana gelebilecek rahim, serviks, vajina ve perineyi içeren doğum kanalının yaralanmasıdır . Hamilelik sırasında tüm bu organlar daha damarlı hale geldiğinden kanama önemlidir.
- Doku : Plasenta veya fetüs dokusunun tutulması ve ayrıca plasenta akreata ve perkreta gibi plasental anormallikler kanamaya neden olabilir.
- Trombin : bir kanama hastalığıdır bir arıza olduğunda meydana pıhtılaşma gibi bilinen hastalıklar gibi, koagülopatiler .
Diğer risk faktörleri arasında obezite , hamilelikte ateş, doğum öncesi kanama ve kalp hastalığı yer alır.
Önleme
Oksitosin tipik olarak doğumdan hemen sonra PPK'yı önlemek için kullanılır. Oksitosinin bulunmadığı alanlarda misoprostol kullanılabilir. Göbek kordonunun erken klemplenmesi riskleri azaltmaz ve bebekte anemiye neden olabilir ve bu nedenle genellikle önerilmez.
Üçüncü aşamanın aktif yönetimi, bebeğin doğduğu ve plasentanın doğumu arasındaki aşamayı kısaltma yöntemidir. Bu aşama, annenin PPK geçirme riski altında olduğu zamandır. Aktif yönetim, plasentayı teslim etmeden önce, rahmi desteklemek için alt karın üzerine yukarı doğru basınç uygularken (kontrollü kord çekişi) göbek kordonunu hafif ama sürekli bir şekilde çekerek rahmin kasılmasına yardımcı olan bir ilaç vermeyi içerir.
Şu anda tavsiye edilmeyen başka bir aktif yönetim yöntemi, plasentanın doğumu sırasında fundal basınçtır. Bu yöntem üzerinde yapılan bir incelemede herhangi bir araştırma bulunamamıştır ve fundal basınç annede gereksiz ağrıya neden olabileceğinden kontrollü kord traksiyonunu önermektedir. Kordonun boşalmasına izin vermek üçüncü aşamayı kısaltıyor ve kan kaybını azaltıyor gibi görünüyor, ancak bu konudaki kanıtlar sağlam sonuçlar çıkarmak için yeterince güçlü değil.
Meme ucu uyarımı ve emzirme vücutta doğal oksitosin salınımını tetikler, bu nedenle bebeği doğumdan hemen sonra emmeye teşvik etmenin anne için PPK riskini azaltabileceği düşünülmektedir. Bunu inceleyen bir inceleme, meme başı uyarımının PPH'yi azaltıp azaltmadığını söylemek için yeterince iyi araştırma bulamadı. Bu soruyu cevaplamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Yönetmek
Rahim masajı, kanamayı azaltmak için rahmin kasılmasına yardımcı olduğu için basit bir ilk basamak tedavidir. Rahim masajının etkinliğine ilişkin kanıtlar yetersiz olsa da, plasentanın doğumundan sonra yaygın bir uygulamadır.
İlaç tedavisi
Doğum sonu kanama için tercih edilen ilaç intravenöz oksitosindir . Ergotamin de kullanılabilir.
Oksitosin, rahmin hızla kasılmasına ve kasılmaların daha uzun sürmesine yardımcı olur. Sebebi uterusun iyi kasılmaması olduğunda, PPK için ilk basamak tedavidir. Sintosinon ve ergometrinin bir kombinasyonu , doğumun üçüncü aşamasının aktif yönetiminin bir parçası olarak yaygın olarak kullanılır. Buna sintometrin denir. Syntocinon tek başına PPH riskini azaltır. Mevcut sınırlı araştırmaya dayanarak, sintosinon veya sintometrinin PPK'yı önlemede en etkili olup olmadığı belirsizdir, ancak sintometrinin yan etkileri daha kötüdür ve sintosinonu daha çekici bir seçenek haline getirir. Ergometrinin ayrıca güvenli olması için serin ve karanlık bir yerde muhafaza edilmesi gerekir. Tedavi uygulanmamasına kıyasla uterusun tonunu iyileştirerek PPK riskini azaltabilir, ancak kan basıncını yükseltme ve ağrıyı kötüleştirme etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. En iyi ergometrin ve sintosinon dozlarının belirlenmesinde daha fazla araştırma faydalı olacaktır.
Oksitosin, özellikle düşük kaynaklı ortamlarda her zaman mevcut olmayabilen soğutma gerektirir. Oksitosin bulunmadığında misoprostol kullanılabilir. Misoprostolün belirli bir sıcaklıkta tutulmasına gerek yoktur ve oksitosin kullanımının uygun olmadığı bir ortamda plaseboyla karşılaştırıldığında, kan kaybını azaltmadaki etkinliğine ilişkin araştırmalar umut verici görünmektedir. Misoprostol, çok yüksek vücut ısısı ve titreme gibi hoş olmayan yan etkilere neden olabilir. Daha düşük dozlarda misoprostol daha güvenli görünüyor ve daha az yan etkiye neden oluyor.
Göbek damarına bir salin solüsyonu içinde oksitosin verilmesi, ilacın doğrudan plasenta yatağına ve uterusa uygulanmasının bir yöntemidir. Ancak bu teknikle ilgili kanıt kalitesi zayıftır ve üçüncü aşamanın yönetiminde rutin kullanım için önerilmez. Bunun uterotonik ilaçları uygulamanın etkili bir yolu olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Tutulan bir plasentayı tedavi etmenin bir yolu olarak, bu yöntem zararlı değildir ve düşük kesinlikte etkililik kanıtı göstermiştir.
Oksitosine kıyasla karbetosin , sezaryen olan kadınlar için uterus masajına ve daha fazla uterotonik ilaca ihtiyaç duyan kadınlarda bir azalma sağladı. Karbetosin verildiğinde sezaryen olan veya vajinal doğum yapan kadınlarda PPK oranlarında fark yoktu. Karbetosin daha az yan etkiye neden oluyor gibi görünmektedir. Karbetosin kullanmanın maliyet etkinliğini bulmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Bir pıhtı dengeleyici ilaç olan traneksamik asit , düşük riskli hastalarda kanamayı ve kan transfüzyonlarını azaltmak için de kullanılabilir, ancak 2015 itibariyle kanıtlar güçlü değildi. 2017 yılında yapılan bir araştırma, doğum sonrası kanaması olan kadınlarda kanamadan ölüm riskini %1.9'dan %1.5'e düşürdüğünü buldu. İlaç üç saat içinde verildiğinde yarar daha fazlaydı.
Japonya gibi bazı ülkelerde, doğumdan bir gün sonra şiddetli kanamayı önlemek için plasentanın doğumunu takiben metilergometrin ve diğer bitkisel ilaçlar verilir. Ancak, bu yöntemlerin etkili olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur.
Ameliyat
Tıbbi tedavi başarısız olursa veya servikal yırtılma veya yırtılma veya uterus rüptürü durumunda cerrahi kullanılabilir. Kullanılan yöntemler arasında uterin arter ligasyonu, yumurtalık arter ligasyonu, internal iliak arter ligasyonu, seçici arteriyel embolizasyon, B-lynch sütür ve histerektomi yer alabilir . Travmatik nedenlerden kaynaklanan kanamalar cerrahi onarımla tedavi edilmelidir. Rahim rüptürü nedeniyle kanama olduğunda onarım yapılabilir ancak çoğu zaman histerektomiye ihtiyaç duyulur.
Doğum sonrası kanamayı tedavi etmek için mekanik ve cerrahi yöntemlerin etkinliği veya riskleri hakkında randomize klinik çalışmalardan elde edilen güvenilir bir kanıt bulunmamaktadır.
Tıbbi cihazlar
Dünya Sağlık Örgütü bir cihazın kullanım adlı önerir olmayan pnömatik anti-şok giysiyi dışında bir hastane ortamında teslim faaliyetlerinde kullanılmak üzere (NASG) ile anne şok geliştirmek olma amacı obstetrik kanama yeterince uzun bir ulaşması hastane. Harici aort sıkıştırma cihazları (EACD) de kullanılabilir.
Uterin balon tamponadı (UBT) doğum sonrası kanamayı iyileştirebilir. Bir Sengstaken-Blakemore tüpünü uterusta şişirmek , vakaların yaklaşık %80'inde tıbbi tedaviye dirençli atonik doğum sonu kanamayı başarılı bir şekilde tedavi eder. Bu prosedür nispeten basit, ucuzdur ve düşük cerrahi morbiditeye sahiptir. Bir Bakri balonu , özellikle uterus doğum sonu kanaması için yapılmış bir balon tampondur. Etkili olmakla birlikte, ticari olarak temin edilebilen cihazlar, doğum sonu kanamanın en yaygın olduğu ortamlarda pahalı olabilir. ESM-UBT gibi düşük maliyetli cihazların, operatif müdahaleye gerek kalmadan etkili olduğu gösterilmiştir.
Protokol
Gerektiğinde kan ürünlerinin hızlı bir şekilde verilmesini sağlamak için doğum sonrası kanamayı yönetmeye yönelik protokoller önerilir. California Maternity Quality Care Collaborative tarafından ayrıntılı bir adım adım yönetim protokolü tanıtıldı. Doğumdan sonra obstetrik kanamanın dört aşamasını tanımlar ve uygulanması anne ölümlerini azaltır.
- Aşama 0: normal - fundal masaj ve oksitosin ile tedavi edilir .
- Aşama 1: normalden fazla kanama - geniş çaplı intravenöz erişim sağlayın, personeli toplayın , oksitosini artırın, methergin kullanmayı düşünün , fundal masaj yapın, 2 ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresi hazırlayın .
- Evre 2: Kanama devam - çek pıhtılaşma durumu, tepki takımını bir araya, karşı hamle yapan odası , yer intrauterin balon , administer ek uterotoniklere (misoprostol, karboprost trometamin ), göz önünde bulundurun: uterin arter embolizasyonu , dilatasyon ve küretaj ve laparotomi rahim sıkıştırma dikiş veya histerektomi.
- Aşama 3: kanama devam ediyor - yoğun transfüzyon protokolünü etkinleştirin , ek personeli harekete geçirin, laboratuvar testlerini tekrar kontrol edin, laparotomi yapın, histerektomiyi düşünün.
Bir Cochrane incelemesi , doğumun üçüncü evresinde aktif yönetimin (uterotonik ilaçların kullanımı, kordon klempleme ve kontrollü kordon çekişi) şiddetli kanamayı ve anemiyi azaltabileceğini düşündürmektedir . Bununla birlikte, inceleme ayrıca aktif yönetimin hastanın kan basıncını, mide bulantısını, kusmayı ve ağrısını arttırdığını da buldu. Aktif yönetim grubunda daha fazla hasta taburcu olduktan sonra kanama ile hastaneye döndü ve ayrıca bebeklerin daha düşük kan hacmine sahip olması nedeniyle doğum ağırlığında azalma oldu. Erken kord klemplemenin bebek üzerindeki etkileri, gecikmiş kord klemplemenin bebeklerde daha uzun vadede demir depolarını iyileştirdiğini bulan başka bir derlemede tartışıldı. Sarılığı tedavi etmek için fototerapiye (ışık tedavisi) ihtiyaç duyma olasılıkları daha yüksek olsa da, iyileştirilmiş demir depolarının, sağlıklı term bebeklerde gecikmiş kordon klempleme uygulamasını artırmaya değer olması bekleniyor.
Erken doğmuş bebekler (37 haftadan önce doğan bebekler) için yapılan bir araştırma incelemesi, kordon klemplenmesinin geciktirilmesinin, erken kordon klemplemeye kıyasla beyin kanaması olan bebeklerin daha az olmasına yol açabileceğini buldu.
Aktif yönetimin bir parçası olarak oksitosin verilmesinin zamanlamasına bakan bir başka Cochrane incelemesi , plasentanın çıkarılmasından önce veya sonra verilmesiyle benzer faydalar buldu.
İkincil bir PPH'nin (doğumdan 24 saat veya daha sonra meydana gelen PPH) en iyi nasıl tedavi edileceğine dair iyi kalitede kanıt yoktur.
epidemiyoloji
Doğumla ilişkili kan kaybını ölçme yöntemleri değişkenlik gösterir ve bu da prevalans oranlarının karşılaştırılmasını zorlaştırır. Sistematik bir inceleme, en yüksek PPH oranlarını Afrika'da (%27,5) ve en düşük oranı Okyanusya'da (%7,2) bildirdi ve dünya genelinde %10,8'lik bir genel oran. Hem Avrupa'da hem de Kuzey Amerika'da oran %13 civarındaydı. Bu oran çoğul gebeliklerde (tekil gebeliklerde %10,6 ile karşılaştırıldığında %32,4) ve ilk kez anne olanlarda (sonraki gebeliklerde kadınlar için %10,0 ile karşılaştırıldığında %12.9) daha yüksektir. Şiddetli PPH (>1000 ml) genel oranı, yine Afrika'daki en yüksek oran (%5.1) olmak üzere toplam %2.8'lik bir oranda çok daha düşüktü.
Referanslar
Dış bağlantılar
sınıflandırma | |
---|---|
Dış kaynaklar |
- Doğum sonrası kanamanın önlenmesi ve tedavisi için DSÖ tavsiyeleri . Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü. 2012. ISBN 9789241548502.
- Doğum sonu kanama ve B-Lynch tekniği