USAir Uçuş 405 -USAir Flight 405

405 numaralı diğer uçuşlar için bkz. Uçuş 405 .

USAir Uçuş 405
F28laguardiacrash1992.jpg
N485US'un enkazı Flushing Körfezi'nden kurtarıldı
Kaza
Tarih 22 Mart 1992
Özet Uygun olmayan buz çözme prosedürleri, pilot hatası , pistten çıkma nedeniyle atmosferik buzlanma
Alan LaGuardia Havaalanı
yakınında Flushing Bay , Queens , New York , Amerika Birleşik Devletleri 40°46'16"K 73°51'17"B Koordinatlar : 40°46'16"K 73°51'17"B
 / 40.77111°K 73.85472°B / 40.77111; -73.85472  / 40.77111°K 73.85472°B / 40.77111; -73.85472
uçak
uçak tipi Fokker F28-4000 Bursu
Şebeke USAir
IATA uçuş numarası US405
ICAO uçuş numarası ABD405
çağrı işareti ABD HAVA 405
Kayıt N485US
Uçuş menşei LaGuardia Havaalanı , New York City, Amerika Birleşik Devletleri
Varış noktası Cleveland Hopkins Uluslararası Havaalanı , Cleveland, Ohio, Amerika Birleşik Devletleri
yolcular 51
yolcular 47
Mürettebat 4
ölümler 27
yaralanmalar 21
hayatta kalanlar 24

USAir Flight 405, Queens , New York City , New York ve Cleveland , Ohio'daki LaGuardia Havaalanı arasında düzenli tarifeli bir iç hat yolcu uçuşuydu . 22 Mart 1992'de, rotayı uçuran N485US tescilli bir USAir Fokker F28 , LaGuardia'dan kalktıktan kısa bir süre sonra Flushing Körfezi'nde kötü hava koşullarında kısmen ters bir konumda düştü . Alt takım pistten kalktı, ancak uçak yerden sadece birkaç metre yükseklikte uçarak kaldırmayı başaramadı. Uçak daha sonra pistten saptı ve pistin sonunun hemen ötesinde, Flushing Körfezi'nde dinlenmeden önce birkaç engele çarptı. Gemideki 51 kişiden kaptan ve bir kabin ekibi üyesi de dahil olmak üzere 27 kişi öldü.

Benzer bir kaza, üç yıl önce, Air Ontario Flight 1363, kalkıştan kısa bir süre sonra Dryden Bölge Havaalanında kanatlarda ve gövdede buz biriktikten sonra düştüğünde meydana gelmişti. 69 yolcu ve mürettebattan 24'ü öldü.

Sonraki soruşturma, pilot hatası , LaGuardia'daki yetersiz buz çözme prosedürleri ve birkaç uzun gecikme nedeniyle kanatlarda ve uçak gövdesinde büyük miktarda buz biriktiğini ortaya çıkardı . Bu buz , kanat üzerindeki hava akışını bozarak sürüklemeyi artırdı ve kaldırma kuvvetini azaltarak jetin pistten kalkmasını engelledi. Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu, uçuş ekibinin, piste taksi yapan yoğun yer trafiği nedeniyle jetin gecikmesinden sonra oluşan buz miktarının farkında olmadığı sonucuna vardı. Rapor ayrıca, kazaya katkıda bulunan bir faktör olarak uçağın kalkış dönüşüne standarttan daha düşük bir hızda çok erken başladığını da listeledi.

Müfettişler ayrıca LaGuardia'daki buz çözme prosedürlerinin standartların altında olduğunu da buldular. Jet, 35 dakikaya varan bir gecikmeyle karşılaşırken, havaalanında ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki ticari havayollarının çoğunda kullanılan buz çözücü sıvının yalnızca 15 dakika etkili olduğunu gördüler. Kaza, buzun uçaklar üzerindeki etkisine ilişkin bir dizi araştırmaya ve önleme tekniklerine ilişkin birkaç tavsiyeye yol açtı.

Uçuş geçmişi

Kazaya karışan uçağa benzer bir USAir Fokker F28

Kazaya karışan jet, Hollanda'da üretilen bir Fokker F28 Series 4000 uçağıydı . İki motorlu, orta menzilli bir jet olan Fokker F28, 95 yolcuya kadar taşımak için tasarlanmıştır. Kazaya karışan jet, Amerika Birleşik Devletleri'nde N485US olarak tescil edildi. İlk olarak Ağustos 1986'da Piedmont Airlines'a teslim edildi ve üç yıl sonra Ağustos 1989'da Piedmont ve USAir'in birleşmesi ile USAir ( US Airways ) tarafından satın alındı . N485US, kaza anında toplam 12.462 uçuş saati biriktirmişti.

F28 ve diğer dört ticari uçağa pilotluk yapma konusunda tam yetkili olan 44 yaşındaki Kaptan Wallace J. Majure II, 2.200 saati F28'de olmak üzere toplam yaklaşık 9.820 uçuş saati biriktirmişti. Majure ilk olarak 1985 yılında Piedmont Havayolları tarafından F28 birinci subayı olarak işe alındı. Daha sonra bir Boeing 737'de birinci subay ve ardından kaptan olarak görev yapmak üzere yeniden atandı , ancak sonunda şirket kesintileri nedeniyle bir F28 kaptanlığına geri döndü. Daha önce 1969'dan 1985'e kadar Birleşik Devletler Donanması'nda görev yaptı . New York Times şunları bildirdi:

Majure, yolcularını memnun etmeyi özleyen bir adamdı ve onları mutlu ettiyse, havayolu şirketini de mutlu etmiştir. Yolcuları gidecekleri yere zamanında ulaştırmanın kendisi için ne kadar önemli olduğu ve USAir'in dakiklik rekoruyla ne kadar gurur duyduğu hakkında arkadaşlarıyla sık sık konuşmuştu. Yine de, kitabına uygun, temkinli bir pilot olarak tasvir edildi.

30 yaşındaki Birinci Subay John Rachuba, 1989'da Piedmont tarafından işe alındı. Kaza anında şirket kayıtları, 29 saati F28'de olmak üzere yaklaşık 4.507 uçuş saati biriktirdiğini gösteriyor. Rachuba, turbojetle çalışan uçaklar için derecelere sahip bir uçuş mühendisi sertifikasına ve 16 Ağustos 1987'de verilen süresi dolmuş bir eğitmen sertifikasına sahipti. Ayrıca, federal olmayan kontrol kuleleri için Federal Havacılık İdaresi lisansına sahipti. Daha önce Boeing 737'lerde ve Boeing 727'lerde uçuş mühendisi olarak görev yapmıştı .

İki uçuş görevlisi Debra Andrews Taylor ve Janice King idi. Arka atlama koltuğunda oturan Janice King kazada öldü.

Kaza

Kötü hava, buz çözme, taksi gecikmeleri

Uçuş 405'in kalkış girişiminin bir NTSB diyagramı, pistin solundan saptığını ve bir su pompasına çarptığını gösteriyor.

Uçak, kazadan birkaç saat önce Florida , Jacksonville Uluslararası Havaalanı'ndan kalktı , ancak Jacksonville'den kalkış New York'taki kötü hava koşulları ve uçağa binmemeye karar veren bir yolcunun bagajının kaldırılması nedeniyle ertelendi. Aletli yaklaşma inişi olaysızdı ve jet havada inmeyi beklerken önemli ölçüde gecikmedi, ancak LaGuardia'daki taksi yollarındaki yoğunluk, uçağın kapıya varmasını geciktirdi.

Programın bir saat altı dakika gerisinde, jet B1 Kapısına geldi ve burada pilot bir yer teknisyenine uçağının "gitmeye hazır" olduğunu bildirdi. Uçuş ekibi daha sonra terminaldeki tesisleri kullanmak için jeti indirdi. Jetin buzu, ısıtılmış 50/50 su/ glikol karışımı olan tip I sıvıyla çözüldüğü için kötü hava koşulları düzelmedi . Bu işlemin tamamlanmasının ardından iki buz çözme kamyonundan biri mekanik sorunlar yaşadığında jetin geri itilmesini geciktirmiştir. Araç, uçuş ekibinin dönüşünü takiben uçağın piste taksi yapmasını engelleyecek şekilde 20 dakika süreyle hareketsiz tutuldu.

Buz çözme kamyonu tamir edildikten sonra, pilot ikinci bir buz çözme talebinde bulundu, ancak uçuş ekibi uçaklarının etrafında dolaşmadı ve USAir prosedürleri onların bunu yapmasını gerektirmedi. İkinci buz çözme işleminin ardından, LaGuardia yer kontrolü Flight 405'e 13. Piste taksi yapma izni verdi. Uçuş ekibi, taksi sırasında ön uçuş kontrol listesini tamamladı.

Taksi sırasında iki motor için motor buzlanma önleyici koruma açıldı. Kaptan, yolculara flapların taksi sırasında açık kalacağını, geri çekilmiş durumda görünce endişelenmemeleri gerektiğini söyledi. Birçok uçuş ekibi tarafından kullanılan bir prosedür olan kanatların konumunu hatırlatmak için kanat sapına boş bir kahve fincanı yerleştirdi. Kaptan yardımcı pilota 18° kanatçıkların kullanımını içeren standart USAir kirli pist prosedürlerini kullanacaklarını söyledi ve ayrıca 110 knot'luk (130 mph; 200 km/s) azaltılmış V 1 hızıyla kalkış yapmaya karar verdi.

LaGuardia için hava raporları, kazanın olduğu gece tüm taksi yollarının ince bir kar örtüsüyle kaplandığını gösterdi. Pist 13, sürülmüş, üre ile işlenmiş ve zımparalanmış olmasına rağmen ince bir ıslak kar tabakasıyla kaplandı .

Yardımcı pilot, kar yağışını "yoğun değil, büyük pullar yok" olarak nitelendirdi. Yetkililere jetten karın kaydığını ve uçağın burnunun sulu bir tabaka ile kaplandığını söyledi. Kalkışa teşebbüs etmeden önce birkaç kez buz belirtilerini kontrol etmek için jetinin kanadına yerleştirilmiş bir ışık kullandı. Ne pilot ne de o, kanatta veya siyah şeritte herhangi bir kirlenme kanıtı görmedi, bu nedenle üçüncü bir buz çözmeye karar verdiler. Müfettişlere kanatları "belki 10 kez ama en az üç kez" kontrol ettiğini söyledi. Kar yağışını şiddetli bulmadığını ve karı savuran herhangi bir rüzgar hatırlamadığını söyledi. Yardımcı pilot, taksi yaparken kanatlara birkaç kez baktıklarını belirtti. Kalkış saatine yakın bir zamanda "bana iyi görünüyor, siyah şerit açık" dedi.

Taksi yaparken, uçuş ekibi buz çözme prosedürlerini tartıştı. Yardımcı pilot, pilota kuyrukta önlerindeki uçağın "kanatlarımızı bizim için açık tutabileceğini" önerdi. Pilot, "Bizim de yeniden donmamıza neden olabilir ... Ona çok yakın olmak istemiyorum" diye yanıtladı. Daha sonra yardımcı pilot, "Bütün bu şeylere bak. Bu nedir?" pilot, "sanırım kum, üre kumu" diye yanıtladı.

Flight 405, Northwest Airlines Flight 517 , bir Boeing 757'nin arkasında taksi yapan bir jetin pilotu , Flight 405'in kanadının tepesini iyi bir şekilde gördüğünü ve gövdede USAir baskısını "bulanıklaştıracak" kadar kar olduğunu belirtti. , ancak kanatlar açık görünüyordu. Karın "neredeyse tamamen durduğuna" inanıyordu ve kar yağışından çok süpürücüler ve pulluklar gibi araç trafiğinin miktarıyla ilgileniyordu. Flight 405'in taksi yaptığı sıralarda inen Trump Shuttle Flight 1541'in ikinci subayı, Boeing 727'lerinin "iniş sonrası gezintim sırasında hızla çok fazla kar topladığını, ancak bitişte daha fazla yağmur yağdığını söyledi . ." Flight 405'i "oldukça temiz bir uçak" olarak tanımladı. Berrak buz hakkında yorum yapamayacağını ancak kanatlarda ve gövdede kar bulunmadığını söyledi.

Zaten programın birkaç saat gerisinde olan jet, daha sonra piste taksi yapmakta daha fazla gecikme yaşadı. Hava, LaGuardia'da yoğun yer trafiği yaratmıştı ve uçak kuyruklarının kalkış iznini beklediği bildirildi. Müfettişler, uçağın kapıdan piste taksi yapmasının 25 ila 45 dakika sürdüğünü tahmin ediyor.

Flushing Bay, New York , uçağın kısmen ters çevrilmiş bir konumda durduğu yer

Kaza

Kontrolörlerden kalkış izni alındıktan sonra , uçuş ekibi kalkış prosedürünü başlattı ve yardımcı pilot 80 knot (92 mph; 150 km/s) bir çağrı yaptı ve birkaç saniye sonra bir V 1 çağrısı ve ardından kısa bir süre sonra bir V geldi. R belirtme çizgisi. VR çağrısından yaklaşık 2,2 saniye sonra burun dişlisi yerden ayrıldı. Nihai raporda, "Yardımcı pilot kalkışı dönüş yoluyla normal olarak tanımladı. Titreşim, hızlanma oranı, ortam gürültüsü, [veya] yön kontrolü ile ilgili herhangi bir sorun olmadığını belirtti" yazıyordu. Ancak The New York Times , "birkaç yolcunun [uçağın] yeterince hızlı gitmediğini hissettiğini" bildirdi.

Yardımcı pilot, "tıpkı asansörü kaybetmiş gibiyiz" dedi. Kaptan kanatları düzleştirmeye çalışırken, mürettebat uçağı yere doğru manevra yapmak ve aşağıdaki sudan kaçınmak için sağ dümeni kullandı. Kaza raporunda, "yardımcı pilot, uçağın uçmayacağı ve kontrol girdilerinin uyum içinde olduğu konusunda hemfikir göründüklerini söyledi" bulundu. Rachuba daha sonra "ağır kontrol girdileri" yapmadıklarını belirtmesine rağmen, Rachuba ve Majure düz bir tavırla darbeye karşı burnu yukarıda tutmaya devam ettiler. Nihai raporda ayrıca, "yardımcı pilot güç kollarına dokunmadığını belirtti" belirtildi. Birinci subay daha sonra müfettişlere, uçuş ekibinin birincil odak noktasının inmek için güvenli bir yer bulmak olduğunu söyledi.

Alt takım yerden ayrıldıktan beş saniyeden kısa bir süre sonra, uçağın sol kanadı 110 fit (34 m) boyunca asfalta sürtündü ve çubuk sallayıcı etkinleştirildi . Mürettebat , jet sola, sonra sağa ve sonra tekrar sola, yerden sadece birkaç metre yukarıda yatmaya başlamadan önce altı stall uyarısı aldı. Uçak iki görerek yaklaşma eğimi gösterge direğine çarptı, yaklaşık 100 fit (30 m) için tekrar yere indi, ardından tekrar havalandı ve bir aletli iniş sistemi işaret lambasına ve bir su pompası yuvasına çarptı.

Daha sonra sol kanat, gövde Flushing Körfezi'nin kenarına çarpmadan ve kısmen ters bir konumda durmadan önce uçağın gövdesinden ayrıldı. Gövde ve kokpitin bazı kısımları suya battı. Karışıklık, yönelim bozukluğu veya tuzağa düşme, büyük olasılıkla, aksi takdirde yalnızca hafif yaralanmalara ve yaşamı tehdit etmeyen yaralanmalara maruz kalan yolcuların boğulmasına neden oldu. Nihai rapor şöyleydi:

Darbeden önce, yolcular destek pozisyonunu almadılar. Uçak durduğunda, kabinin ön kısmındaki yolcuların çoğu baş aşağıydı; dik duran diğerleri başlarının üzerinde suya batırıldı. Bazı yolcular emniyet kemerleri bağlıyken koltuklarından kıpırdamaya çalışırken, diğer yolcular da oryantasyon bozukluğu nedeniyle kemer tokalarını bulmakta ve serbest bırakmakta güçlük çekiyordu. Kazanın ardından yolcular, su üzerinde çok sayıda küçük yangın da dahil olmak üzere uçağın ön sol ve arka kısımlarında yangınlar çıktığını bildirdi. Yolcular, kabindeki büyük deliklerden kurtulduklarını belirtti. Öncü uçuş görevlisi ve yardımcı pilot, uçuş görevlisinin bulunduğu yere yakın kabin zeminindeki bir delikten kaçtı. Birkaç yolcu, diğerlerine kabinden çıkıp diz boyu suya yardım ettiğini bildirdi. Birçoğu suda sete yürüdü, duvara tırmandı ve bir setin üzerinden geçti ve piste dik bir tepeden aşağı kaydı. Diğerlerine yer personeli tarafından sudan yardım edildi.

Kurtarma girişimleri, tıbbi operasyon

USAir Flight 405'in kaza yeri beyaz ovalle vurgulanmıştır.

Kaza anında görevde olan kule taksi koordinatörü, kazanın ardından kaza mahallinden yayılan bir ateş topu gördüğünü belirtti. Alevleri görünce bir alarm verdi ve New York Liman Otoritesini ve yanıt veren New Jersey Polisini uyardı. Bir araştırma, LaGuardia'daki bir acil durum telefonunda teknik sorunların olduğunu ortaya çıkardı, ancak bu sorunların acil durum müdahalesini engellemediği bulundu.

New York Liman İdaresi ve New Jersey Polis Departmanı başlangıçta dört araç gönderdi. Bu araçlardaki personel, kaza mahalline giderken kar ve sisin görüşlerini engellediğini ve tahrip olan uçağı göremediklerini bildirdi. Ancak itfaiye ekibinin bir üyesi, kaza mahallinin yakınındaki bir setin üzerinde duran insanları gözlemledi. Polis dalgıçları da kazanın ardından suya girdi, ancak jetin içinde veya suda canlı kimseyi bulmadı. İtfaiyeciler yangını püskürtmeye devam etti ve olay amiri, olay yerine vardıktan 10 dakika sonra yangını kontrol altına aldıklarını tahmin etti. New York Times bildirdi:

200'den fazla acil durum çalışanı ... sadece şiddetli karla değil [aynı zamanda] Flushing Körfezi'ndeki güçlü buzlu akıntıyla da mücadele etmek zorunda kaldığı için kaza, havaalanının üzerinde yoğun, siyah bir dumanın yükselmesine neden oldu ... kurtarmanın gergin draması devam etti İtfaiyeciler ve polis memurları omuzlarına kadar su içindeyken ve helikopterler enkazın üzerine spot ışıkları tutarken ve pistin sonunda buzla kaplı bir toprak tümseği o kadar kayganken, kurtarma görevlilerinin üzerinden yürümek için metal merdivenlere ihtiyacı vardı. .

Kazayla ilgili NTSB raporu, olay yerindeki tıbbi operasyonu kaydetti, ancak eleştirmedi. Sağlık görevlilerinin, hayati tehlike arz eden yaralarla bilinci yerinde olan, ancak soğuk tuzlu suya yenik düştükleri için canlandırılamayacaklarına inandıkları için boğulmuş veya yaşamsal belirtileri olmayan kurbanları hayata döndürmek için herhangi bir girişimde bulunmayanlara nasıl baktığını anlatıyor. . Tahmini olarak (kaza mahalline giden yetkililer tarafından) 15 ambulans kaza mahalline müdahale etti ve bunların tümü yaralıları hastanelere taşımak için kullanıldı ve kaza mahallinin yakınında 40 ilave ambulans mevcuttu, ancak gerekli değil.

Rapor, acil durum müdahalesini "etkili ve uçaktakilerin hayatta kalmalarına katkıda bulundu. Ancak, acil sağlık hizmetleri personelinin müdahalesi yetersiz bir şekilde koordine edildi ve hastanelere ambulans müdahale süreleri çok fazlaydı" olarak tanımladı. Nihai rapor şöyleydi:

... triyajın temel ilkelerinden biri, yaşamı en fazla tehdit eden yaralanmalara sahip mağdurları önce mevcut tıbbi kaynaklarla tedavi etmek ve sınırlı tıbbi personeli maksimum etkinlik sağlayacak şekilde kullanmaktır. Bununla birlikte Güvenlik Kurulu, son yıllarda soğuk suda boğulan bir dizi kurbanın başarıyla hayata döndürüldüğünün de farkındadır. Deniz suyu da dahil olmak üzere su altında bir saat veya daha uzun süre kaldıktan sonra hayatta kaldılar. Bu gerçekler ışığında, Güvenlik Kurulu, tüm acil müdahale kuruluşlarının, kitlesel yaralanma sırasında bile, CPR gerçekleştirmek için yeterli sayıda eğitimli personel gelir gelmez kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) tekniklerini uygulamak için beklenmedik durumları içerecek şekilde acil durum planlarını gözden geçirmeleri gerektiğine inanmaktadır. Özellikle soğuk suya daldırma/boğulmaya yakın olma söz konusu olduğunda ve travmatik yaralanmaların ölüme işaret etmediği durumlarda, yaşamsal belirtilerin mevcut olup olmadığına bakılmaksızın triyaj olayları.

Soruşturma

NTSB, kazayı araştırmak için kaza mahalline bir ekip gönderdi. Mürettebatın bilmediği, kanatlarda buz biriktiği ve bunun da hava akışını bozduğu ve kaldırma kuvvetini azalttığı sonucuna vardılar. Soruşturma bir yıldan biraz kısa sürdü.

buz oluşumu

Müfettişler, jetin neden kalkamadığına dair birçok neden öne sürdüler, ancak kaza raporu, kanatlarda aşınma olduğunu gösteren hiçbir kanıt bulunmadığını belirtiyor. Uçağın uçuş kontrol sistemleri de incelendi ve çarpışmadan önce herhangi bir arıza ortaya çıkmadı. Raporda, "kanıtlar , aerodinamik verim kaybının nedenleri olarak uygun olmayan kanat konfigürasyonunu, uçak gövdesi veya sistem kusurlarını veya hız frenlerinin konuşlandırılmasını desteklemedi " yazıyor. Müfettişler ayrıca jetin kalkış taklasının anormal olmadığını belirtti. Yönetim kurulu, kanatlarda buz biriktiği ve bunun kazaya büyük ölçüde katkıda bulunduğu sonucuna vardı.

Kurul, jetin kanatlarında neden buz bulunduğunu bulmaya çalışırken, kapıdaki iki buz çözme prosedürü sırasında uçağın buz ve kardan uygun şekilde temizlendiğini belirledi. Bununla birlikte, uçağın ikinci kez buzunun çözülmesi ile uçağın donma noktasının altındaki sıcaklıklarda devam eden yağışa maruz kaldığı kalkışın başlaması arasında yaklaşık 35 dakika geçti. NTSB, ikinci buz çözme işleminin ardından kanatlarda ne kadar buz biriktiğini belirleyemedi, ancak "ikinci buz çözme işleminden sonraki 35 dakika içinde bir miktar kirlenme meydana geldiğini ve bu birikimin bu kazaya yol açtığını" yüksek olasılıkla değerlendirdi.

"Güvenlik Kurulu, kanıtları, bu kazadaki ana faktörün, buz kirlenmesi nedeniyle kanadın performansının düşmesi olduğu konusunda kesin olarak değerlendiriyor. Bu nedenle, Güvenlik Kurulu, uçuş ekibinin kararlarının ve kullandığı prosedürlerin ne ölçüde geçerli olduğunu değerlendirdi. kazaya katkıda bulunmuş olabilir" nihai raporu okuyun. Kokpit incelendiğinde, motor buz önleme anahtarının 'KAPALI' konumunda bulunmasına rağmen, daha ileri araştırmalar, hafif bir basıncın bile anahtarı hareket ettirebileceğini buldu ve NTSB, bunun kazaya katkıda bulunan bir faktör olduğunu reddetti. Kazanın ardından USAir, F28'lerde motor buz önleme anahtarlarının seçilen bir konuma kilitlenmeleri için değiştirilmesini emreden bir bakım yönergesi gönderdi.

Müfettişler, F28'in kanatlarının tasarımındaki bir kusurun onları buz birikmesine karşı son derece savunmasız hale getirdiğini keşfettiler. Kanatların açısı nedeniyle, çok küçük bir buz miktarı bile yıkıcı etkilere sahip olabilir. NTSB, Fokker ile işbirliği içinde buzun bir uçak üzerindeki etkisini araştırdığında, santimetre kare başına bir parçacık yoğunluğunun 1–2 mm (0,039–0,079 inç) kadar küçük buz parçacıklarının bir kayba neden olabileceğini buldular. %20'nin üzerinde artış. Fokker tarafından kazadan önce yazılan bir belge, buzun bir F28'in kanadı üzerindeki etkisini ayrıntılarıyla açıkladı ve kanatlarda az miktarda buz olsa bile "kontrol edilemez bir yuvarlanmanın" başlayacağı konusunda uyardı.

Uçuş ekibi tarafından yapılan hatalar

Buzun uçaklar üzerindeki etkisini detaylandıran iki resim

Rapor, uçuş ekibinin, kötü havanın buz birikmesine neden olabileceğinin farkında olduğunu, ancak hiçbirinin kanadın ön kenarının ve üst yüzeyinin durumunu kontrol etmek için herhangi bir işlem yapmadığını ortaya çıkardı. Uçak, yer ekibi tarafından değerlendirildi ve buzlandı. Buz çözme kamyonunun mekanik arızasından sonra, müfettişler, kaptan başka bir buz çözme talebinde bulunduğunda, kendisinin:

... devam eden yağışa maruz kalma konusunda endişeliydi ve talep ihtiyatlıydı ve USAir kılavuzuna uygundu. İkinci buz çözme işleminin ardından, uçuş ekibi büyük olasılıkla uçakta yapışan kontaminasyon bulunmadığına ikna olmuştur. Uçuş ekibi, kalkıştan önce karşılaşacakları gecikmenin tam olarak farkında değildi ve kapıdan ayrılma kararları makuldü. Taksi yaptıktan sonra, uzun bir süre rötar yapacakları anlaşıldığında, mürettebat arasındaki konuşmalar, donmuş kirlenmenin kanatta yeniden birikme riskinin farkında olduklarını ve muhtemelen bundan endişe duyduklarını gösterdi.

Ayrıca USAir rehberliği ve uçuş ekibi eğitiminin yeterli olduğunu ve uçuş ekibini kanadın durumundan habersizken kalkış yapma riskine karşı uyarması gerektiğini de buldular. USAir'in uçuş ekiplerine verdiği rehberlik özellikle şunları belirtmiştir:

... kalkıştan önce dikkatli olmak kaptanın sorumluluğundadır. Buzun çözülmesinden bu yana geçen süre 20 dakikayı aşarsa, [buz] birikiminin boyutunu tespit etmek ve kalkışın güvenli ve mevcut [yönetmeliklere] uygun olarak yapılmasını sağlamak için yüzeyler dikkatli bir şekilde incelenmelidir.

Nihai rapor şöyleydi:

Güvenlik Kurulu, Flight 405'in uçuş ekibinin, kanada daha yakın bir mesafeden bakmak için kabine girmek gibi, kirlenmeden arındırılmış bir kanat sağlamak için daha olumlu adımlar atması gerektiğine inanıyor. Güvenlik Kurulu, aerodinamik performans sorunlarına neden olmaya yetecek kadar az miktarda kirlenmenin tespitinin zor olduğunu ve dokunsal bir inceleme olmadan mümkün olmayabileceğini kabul etse de, kabinden yapılacak bir gözlem, bir miktar kirlenme görme şansını artırabilirdi ve uçuş ekibinin kapıya dönmesini istedi. Güvenlik Kurulu, uçuş ekibinin bu tür önlemleri almamasının ve kanat temizliğinden emin olmadan kalkış yapmaya karar vermesinin bu kazaya yol açtığına ve neden olduğuna inanmaktadır.

Bir televizyon röportajında, NTSB müfettişlerinden biri, "kaptan oldukça büyük bir sorunla karşı karşıyaydı. ve park alanına kadar taksiyle geri dönün ve buz çözücü bir kamyonla tekrar buluşun. Bu onu çok ama çok geciktirirdi ve hatta uçuşun iptal edilmesine bile neden olabilirdi."

NTSB, yardımcı pilotun neden jetin kanadında biriken buzları göremediğini keşfetmek için testler yaptı. Kokpitin sürgülü penceresi tamamen açıldığında, yardımcı pilot, uçuş ekibinin bir yapı arayabilmesi için kanadın beyaz yüzeyiyle kontrast oluşturan siyah şerit de dahil olmak üzere kanadın dış %80'ini görebilecekti. kadar buz. Kazada olduğu gibi sürgülü pencere kapatıldığında, kanadın herhangi bir detayını çıkarmak zor olacak ve siyah şerit cam tarafından bozulacaktı. Ayrıca, buz ışığının, yardımcı pilotun ne kadarını görebileceği konusunda çok az fark yarattığını da buldular.

Müfettişler ayrıca Fokker'dan buz kirliliğinin ve pilot tekniğinin F28 uçağı üzerindeki etkilerine ilişkin bir çalışma yürütmesini istedi. NTSB, testlerden elde edilen verileri değerlendirdi ve pilotun 124 knot'luk uygun dönüş hızı yerine 5 knot (5,8 mph; 9,3 km/s) daha önce 119 knot'ta (137 mph; 220 km/s) dönüşe başladığını buldu. (143 mph; 230 km/s). Fokker'den gelen veriler, kokpit ses kaydıyla ilişkilendirildi ve yardımcı pilotun 113 deniz mili (130 mil / saat; 209 km / saat) dönüş hızı söylediğini, ancak kaptanın 119 deniz miline kadar dönmediğini doğruladı. Rotasyonun neden standarttan daha erken çağrıldığı ve başlatıldığı hiçbir zaman belirlenemedi.

LaGuardia'da buz çözme prosedürleri

Müfettişler ayrıca LaGuardia'daki buz çözme uygulamalarına odaklandı. Havaalanının tip II değil, sadece tip I buz çözme sıvısı kullandığını buldular. Tip I sıvılar jetin gerçek buzunu çözmek için kullanılırken, tip II sıvılar buz oluşumunu önlemek için kullanılır. Kaza anında LaGuardia, tip II buz çözücü sıvının kullanılmasını yasaklamıştı çünkü testler sıvının pistlere düşmesi halinde sürtünmeyi azalttığını gösteriyordu . Müfettişler, değişikliğin LaGuardia'nın daha kısa pistleri nedeniyle yapıldığını ve bir uçak pistin çevresinden ayrılırsa, Pist 13'ü çevreleyen soğuk suda duracağı için yapıldığını kaydetti. Ancak kaza raporu, çoğunluğun şu gerçeği eleştirdi: Amerika Birleşik Devletleri'ndeki uçak operatörleri, koruma için yalnızca tip I sıvılara güvendiler ve tip II'yi kullanmazlar. Kurul, testlerin, ilk kalkış yer çalışması sırasında her iki sıvının da tedavi edilen bir uçağın kanatlarından önemli miktarlarda aktığını gösterdiğini belirtti. NTSB şunları söyledi:

Tip I ve II sıvıların potansiyel kullanımları hakkında çeşitli görüşler vardır. Tip I sıvının kullanılması, belirli koşullar altında tutma süresi tip II sıvının tutma süresinden daha kısa olduğu için endişe uyandırır. Her iki sıvı da çevresel etkileri açısından inceleme altındadır ve sıvı kalkış yalpalaması sırasında uçaktan yuvarlandığından, tip II sıvının pist sürtünme katsayısını azaltıp azaltmadığı belirsizdir. Ayrıca, her iki tip sıvının kullanılması da uçağın aerodinamik performansında geçici bir düşüşe, stall marjında ​​azalmaya ve sürtünmede artışa neden olabilir.

Güvenlik kartı hataları

Flight 405'teki yolcuların ölümlerini ve yaralanmalarını gösteren resmi NTSB raporuna dayalı bir diyagram

Kaza nedeni olarak adlandırılmamakla birlikte, müfettişler ayrıca uçaktaki yolcu güvenliği brifing kartlarında iki tip mutfak servis kapısının gösterildiğini buldular. Ancak, herhangi bir zamanda belirli bir Fokker F28 modeline yalnızca bir kapı takılır. Muayene ayrıca, normal açma modu başarısız olursa, güvenlik kartının acil durum modunda iki tip mutfak servis kapısının nasıl çalıştırılacağını göstermediğini de gösterdi. Ancak nihai rapor, bunun "kazadaki ölümlere katkıda bulunmadığını" belirtti.

Çözüm

NTSB tarafından yayınlanan nihai raporda, kazanın olası nedeninin şunlar olduğu belirtildi:

... hava yolu endüstrisinin ve Federal Havacılık İdaresinin, uçuş mürettebatına, gövde buzlanmasına elverişli koşullarda kalkış gecikmeleriyle uyumlu prosedürler, gereksinimler ve kriterler sağlamaması ve uçuş ekibinin, buzlanmayı takiben 35 dakika yağışa maruz kaldıktan sonra uçağın kanatlarında buz birikimi kalmamıştır. Kanatlardaki buz kirliliği, kalkıştan sonra aerodinamik stall ve kontrol kaybına neden oldu. Kazanın nedenine katkıda bulunanlar, uçuş ekibi tarafından kullanılan uygun olmayan prosedürler ve uçuş rotasyonunun öngörülen hava hızından daha düşük bir hızda yapılmasına yol açan yetersiz koordinasyon idi.

sonrası

NTSB tavsiyeleri

NTSB, FAA'ya, "uçuş ekibi üyelerinin ve nakliye sınıfı uçakların kanat kirlenmesi açısından denetlenmesinden sorumlu uygun yer personelinin, kirlenmenin bir kanatta nasıl göründüğünü ve nasıl hissettirdiğini gösterecek özel periyodik eğitim almalarını zorunlu kılmak" da dahil olmak üzere çeşitli tavsiyelerde bulundu. farklı ışık koşullarında tespit edilebilen kirlilik miktarı". Ayrıca, "havayollarına, savaş ekiplerine kullanılan [buz çözücü] sıvı ve karışımın türü, mevcut nem birikme oranı ve mevcut bekleme süresi hakkında bilgi vermenin bir yolunu bulmaları" emrini verdiler.

Kaza dizisi sırasında uçağın çarptığı engellerle ilgili olarak, NTSB "13/31 Pistine bitişik tüm pompa yuvalarının uçaklara engel olmaması için" değiştirilmesini veya değiştirilmesini emretti. Ayrıca, "LaGuardia Havaalanı için kırılabilir bir ILS anten dizisi inşa etmenin fizibilitesi" üzerine bir çalışma sipariş ettiler. Ayrıca, Fokker F28-4000 yolcu güvenliği brifing kartlarının "iki uçağın operasyonunu açık ve doğru bir şekilde tasvir ettiklerinden emin olmak için" gözden geçirilmesini emrettiler. hem normal hem de acil durum modlarında ön kabin kapısı türleri ve kanat üstü acil çıkış ve kapağın nasıl çıkarılacağını açık ve doğru bir şekilde tanımlıyorlar."

Dryden rapor iddiaları

Kaza, National Geographic Channel'da Mayday ( Air Crash Investigation / Air Emergency ) adlı televizyon programının Cold Case başlıklı bir bölümünde yer aldı. Kaza , mürettebatın ardından Dryden, Ontario'da düşen Air Ontario Flight 1363 ile karşılaştırıldı. jetlerinin buzunu çözmeyin. Program, Kanadalı müfettişlerin, üç yıl önce meydana gelen Air Ontario uçuşunu yansıttığı için USAir kazasını duyunca "şaşkına döndüklerini" söyleyerek başladı.

Dryden'daki kazayla ilgili rapor, buz çözme yaklaşımlarını eleştirdi. Tip I yerine tip II buz çözme sıvısının kullanılmasının tavsiye edilmesi, kamyonların kapı yerine pist yakınında buz çözmesinin önerilmesi ve mürettebatın kanatlarını yalnızca kokpitten değil, kabinden de denetlemesi gerektiği gibi birkaç noktaya değindi. Rapor, ticari kuralsızlaştırmanın neden olduğu rekabetçi baskıların güvenlik standartlarını kesintiye uğrattığı ve endüstrinin özensiz uygulamalarının ve şüpheli prosedürlerinin çoğunun pilotları zor durumlara soktuğu sonucuna vardı.

Dryden'daki kazayı araştıran ve raporu yazan Saygıdeğer Virgil P. Moshansky , raporundaki tavsiyelere uyulsaydı USAir kazasının önlenebileceğini iddia ederek belgeselde yer aldı. Moshansky belgesele raporunun "muhtemelen [FAA'da] birinin masasında oturduğunu" söyledi. "Bunu ilk duyduğumda, Tanrım, yine Dryden diye düşündüm ... kesinlikle raporumdaki tavsiyelere uysalardı, LaGuardia'daki F28 kazası önlenebilirdi" dedi.

Air Ontario kazasıyla ilgili başka bir araştırmacı belgesele, "Tüm bu çalışmalardan sonra [Dryden kazasını araştırmak], tüm çabalardan sonra, bunun tekrar olduğunu görmek son derece sinir bozucuydu" dedi. Belgesel, Air Ontario uçuşunu ve USAir uçuşunu yeniden kurgularken, büyük ölçüde bu iddialara odaklandı. FAA, Moshansky'nin iddialarını reddetti ve raporunu asla almadıklarını iddia ediyor.

Uluslararası Uçak Yer Buz Çözme Konferansı

Cleveland, Ohio'daki Ulusal Havacılık Danışma Komitesi'nin Uçak Motoru Araştırma Laboratuvarı'ndaki Buzlanma Araştırma Tüneli'ne kurulan bir test ünitesinin pervane ve gövde yüzeylerindeki bu buz oluşumları, uçuş halindeki bir uçağa belirli atmosferik koşullar altında neler olabileceğini gösteriyor. .

Flight 405 kazasının ve Dryden'daki Air Ontario kazasının ardından FAA, buz birikmesinin neden olduğu kazaların sayısını en aza indirmek için havaalanlarında buz çözme uygulamalarını iyileştirme yöntemlerini araştırmaya başladı.

FAA tarafından "keskin bir şekilde odaklanmış bir çaba" olarak tanımlanan uzmanlar, Uluslararası Zemin Buz Çözme Konferansı için 28 ve 29 Mayıs 1992'de Reston , Virginia'da toplandılar. Konferansta, uzun ve kısa vadede alınması gereken aksiyonlar için endüstri yöntemleri tartışıldı ve kararlaştırıldı. FAA'nın konferansla ilgili bir raporu şunları okudu:

Uçak yer buzunu çözme ve buzlanmayı önleme konularının daha iyi anlaşılması, uygulanabilir ve etkili emniyet iyileştirmelerinin uygulanması için çok önemli bir ön koşuldur. Bu amaca ulaşmak için FAA, uluslararası havacılık camiasının güvenli kış operasyonları ile ilgili çeşitli konularda fikir alışverişinde bulunabileceği ve tavsiyelerde bulunabileceği bir konferansa sponsor oldu. [Konferansta] 750'den fazla katılımcı, uçak buz çözme işleminin ortaya çıkardığı sorunları tartıştı ve olası çözümleri inceledi.

Bildirildiğine göre, farklı buz çözme ekipmanı ve teknikleri ile birlikte farklı buz çözme sıvısı türleri üzerine tartışmalar yapıldı. Ayrıca, komutadaki pilotun kalkış kararları için nihai otorite olduğunu, ancak tüm operatörlerin, uygun bir kararın dayandırılacağı sorumlu pilot için uygun eğitimi ve kriterleri sağlaması gerektiğini de buldular.

Konferans, hava taşıyıcılarının faaliyet gösterdiği FAA düzenlemelerinde yapılan bir değişiklikle sona erdi. Yeni düzenlemeler, havayollarının buz, kar veya don gibi hava koşullarının hüküm sürdüğü her an FAA onaylı yer buzunu çözme veya buzlanmayı önleme prosedürlerini uygulamaya koyması gerektiğini belirtti. Yeni kurallar 1 Kasım 1992'de yürürlüğe girdi.

Buz çözmedeki gelişmeler

Syracuse Hancock Uluslararası Havalimanı'nda bir American Airlines MD-80 uçağının buzları çözülüyor

Kazayı takip eden yıllarda havayolları hem tip I hem de tip II'den daha etkili olan tip IV buz çözme sıvısını kullanmaya başladı. Tip IV sıvılar uçağa iki saate kadar yapışır. Chicago O'Hare Uluslararası Havaalanı , pistte artık sıradan hale gelen buz çözme tesislerini ilk kez tanıttı .

Uçaklar artık yerde ve havada kullanılabilen daha gelişmiş buz çözme sistemlerine sahip. Birçok modern sivil sabit kanatlı nakliye uçağı, örneğin Boeing 737, kanatların ön kenarlarında, motor girişlerinde ve hava veri problarında sıcak hava kullanan buz önleme sistemleri kullanır. Bu, motorlardan boşaltılır ve buzlanmayı önlemek için yüzeyin altındaki bir boşluğa yönlendirilir. Sıcak hava, yüzeyi donma noktasının birkaç derece üzerine kadar ısıtır ve buz oluşmasını engeller. Sistem otonom olarak çalışabilir, uçak buzlanma koşullarına girip çıktıkça açılıp kapanabilir.

Zemin buz çözme teknolojileri de gelişmektedir ve daha yeni bir teknoloji kızılötesi buz çözmedir. Bu, enerjinin elektromanyetik dalgalar veya ışınlar aracılığıyla iletilmesidir . Kızılötesi görünmezdir ve içinden geçtiği alanı (havayı) önemli ölçüde ısıtmadan ısı kaynağından yüzeylere ve nesnelere doğru düz çizgiler halinde hareket eder. Kızılötesi dalgalar bir nesneye çarptığında, enerjilerini ısı olarak serbest bırakırlar. Bu ısı ya emilir ya da soğutucu yüzey tarafından yansıtılır. Kızılötesi enerji, tüm yüzeyler aynı sıcaklığa (denge) ulaşana kadar "sıcak" ve "soğuk" yüzeyler arasında sürekli olarak değiştirilir. Yüzeyler ne kadar soğuksa, yayıcıdan gelen kızılötesi aktarım o kadar etkili olur. Bu ısı transfer mekanizması, havanın buz çözücü sıvı spreyi üzerindeki soğutma etkisi nedeniyle, geleneksel buz çözme (konveksiyon ve iletim) tarafından kullanılan geleneksel ısı transfer modlarından önemli ölçüde daha hızlıdır.

Kazadan bu yana, genellikle konsantre buz çözme sıvısını içeren büyük bir tanker kamyonundan ve sıvıyı ortam sıcaklığına göre seyreltmek için bir su beslemesinden oluşan uçak buz çözme araçları da gelişti. Araçta ayrıca normalde , operatörün tüm uçağı mümkün olan en kısa sürede püskürtmesine izin veren bir kiraz toplama vinci vardır; Boeing 737'nin tamamı, tek bir buz çözme aracıyla 10 dakikadan kısa sürede işlenebilir. Havaalanı pistlerinin buzları da uzun püskürtme kolları ile donatılmış püskürtücüler tarafından çözülür. Bu kollar, tüm pisti geçecek kadar geniştir ve tüm uçak pistinin buzunun çözülmesinin tek bir geçişte gerçekleşmesine izin vererek pistin kullanılamadığı süreyi azaltır.

Önemli yolcular

Ayrıca bakınız

benzer kazalar

Referanslar

Kamu malıBu makale , Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu'nun web sitelerinden veya belgelerinden kamuya açık materyal  içermektedir .

Dış bağlantılar