Mürettebat kaynak yönetimi - Crew resource management

Mürettebat yönetimi ile karıştırılmamalıdır .

Mürettebat kaynak yönetimi veya kokpit kaynak yönetimi ( CRM ), insan hatasının yıkıcı etkilerinin olabileceği ortamlarda kullanım için bir dizi eğitim prosedürüdür . Öncelikle iyileştirilmesi için kullanılır havacılık güvenliğini , CRM odaklanır kişilerarası iletişimin , liderlik ve karar verme de kokpit bir bir yolcu uçağının . Öncüsü, eski bir Kraliyet Hava Kuvvetleri pilotu ve daha sonra ilk kez 1969'da yayınlanan Uçak Kazalarında İnsan Faktörü adlı ufuk açıcı kitabını yazan bir BOAC pilotu olan David Beaty'dir . O zamandan beri elektronik yardımların önemli ölçüde gelişmesine rağmen, geliştirdiği birçok ilke kanıtlamaya devam ediyor. bugün etkili.

ABD'deki mürettebat kaynak yönetimi, NTSB Hava Güvenliği Araştırmacısı ve havacılık psikoloğu Dr. Alan Diehl tarafından yazılan Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) tavsiyesiyle resmen başladı . 1978 United Airlines Flight 173 kazasıyla ilgili soruşturması sırasında . Bu kazayı çevreleyen sorunlar, bir iniş takımı sorununu giderirken Portland, Oregon üzerinde yakıtı biten bir DC-8 ekibini içeriyordu.

"Kokpit kaynak yönetimi" terimi (daha sonra "ekip kaynak yönetimi" olarak genelleştirildi) 1979'da, birkaç yıldır kokpitlerde iletişim süreçleri üzerinde çalışmış olan NASA psikoloğu John Lauber tarafından ortaya atıldı. Komuta hiyerarşisini korurken, konsept, yardımcı pilotların kaptanları hata yaptıklarını gözlemlemeleri durumunda sorgulamaya teşvik edildiği daha az otoriter bir kokpit kültürünü teşvik etmeyi amaçlıyordu.

Mürettebat kaynak yönetimi , iki Boeing 747 uçağının pistte çarpıştığı ve 583 kişinin öldüğü 1977 Tenerife havaalanı felaketinden doğdu . Birkaç hafta sonra NASA, bu yenilikçi eğitimi onaylayan konuyla ilgili bir çalıştay düzenledi. ABD'de United Airlines, 1981'den başlayarak kapsamlı bir CRM programı başlatan ilk havayolu şirketiydi. 1990'lara gelindiğinde, bu küresel bir standart haline gelmişti.

United Airlines ayrıca uçuş görevlilerini, başka bir gelişmiş iletişim ve ekip çalışması katmanı sağlamak için pilotlarla birlikte CRM kullanma konusunda eğitti. Çalışmalar, CRM'yi birlikte kullanan her iki çalışma grubunun iletişim engellerini azalttığını ve sorunların daha verimli bir şekilde çözülebildiğini ve bunun da güvenliği artırdığını göstermiştir. CRM eğitim kavramları, insanların tehlikeli, zaman açısından kritik kararlar vermesi gereken çok çeşitli faaliyetlere uygulanmak üzere değiştirildi . Bu arenalar hava trafik kontrolü, gemi elleçleme, yangınla mücadele ve tıbbi ameliyathaneleri içerir.

genel bakış

CRM havacılık eğitimi, kokpit kaynak yönetimi, uçuş güvertesi kaynak yönetimi ve komuta, liderlik ve kaynak yönetimi dahil olmak üzere çeşitli isimler almıştır, ancak mevcut genel terim olan mürettebat kaynak yönetimi, geniş çapta benimsenmiştir. CRM teknikleri diğer alanlara uygulandığında, bazen bakım kaynak yönetimi, köprü kaynak yönetimi veya deniz kaynakları yönetimi gibi benzersiz etiketler verilir .

CRM eğitimi, iletişim, durumsal farkındalık, problem çözme, karar verme ve ekip çalışması dahil olmak üzere çok çeşitli bilgi, beceri ve tutumları kapsar; bu alanların her birinin içerdiği tüm ilgili alt disiplinlerle birlikte. CRM, işyerinde güvenliği artırmak için kaynakları kullanan bir sistem olarak tanımlanabilir.

CRM, ekipmanı çalıştırmak için gereken teknik bilgi ve becerilerden çok, organize bir sistem içindeki kaynakları yönetmek için gereken bilişsel ve kişiler arası becerilerle ilgilidir. Bu bağlamda bilişsel beceriler, durumsal farkındalığı kazanmak ve sürdürmek, problem çözmek ve karar vermek için kullanılan zihinsel süreçler olarak tanımlanmaktadır. Kişilerarası beceriler, iletişim ve ekip çalışmasıyla ilişkili bir dizi davranışsal etkinlik olarak kabul edilir. Hayatın diğer alanlarında olduğu gibi pek çok operasyonel sistemde de beceri alanları genellikle birbiriyle örtüşür ve gerekli teknik becerilerle de örtüşür. Ayrıca, çok mürettebatlı gemi veya ekipmanla sınırlı değildirler, aynı zamanda bir görevi başarıyla tamamlamak için her zaman diğer gemi veya ekipman ve çeşitli diğer destek ajansları ile etkileşime girmeleri gerektiğinden tek operatör ekipmanı veya zanaat ile ilgilidir.

Mürettebat için CRM eğitimi, dünya çapında büyük havayolları ve askeri havacılık dahil olmak üzere havacılık kuruluşları tarafından tanıtıldı ve geliştirildi. CRM eğitimi, FAA (ABD) ve EASA (Avrupa) dahil olmak üzere dünya çapındaki çoğu düzenleyici kurum altında çalışan ticari pilotlar için artık zorunlu bir gerekliliktir. Ticari hava yolu endüstrisinin öncülüğünü takiben, ABD Savunma Bakanlığı, 1980'lerin ortalarında hava ekiplerini CRM konusunda resmi olarak eğitmeye başladı. Şu anda, ABD Hava Kuvvetleri ve ABD Donanması, insan hatasından kaynaklanan aksilikleri azaltmak amacıyla tüm hava mürettebatı üyelerinin yıllık CRM eğitimi almalarını şart koşuyor. ABD Ordusunun, Aircrew Coordination Training Enhanced (ACT-E) adlı kendi CRM sürümü vardır.

CRM becerileri

CRM'nin birincil hedefi durumsal farkındalık , öz farkındalık , liderlik , atılganlık , karar verme , esneklik , uyarlanabilirlik , olay ve görev analizi ve iletişimdir . Özellikle CRM, otoritenin saygıyla sorgulanabileceği bir iklim veya kültürü teşvik etmeyi amaçlar. Olan ve olması gereken arasındaki tutarsızlığın, genellikle bir hatanın meydana geldiğinin ilk göstergesi olduğunu kabul eder. Bu, özellikle geleneksel hiyerarşileri olan birçok kuruluş için hassas bir konudur, bu nedenle süpervizörlere ve astlarına uygun iletişim teknikleri öğretilmelidir, böylece süpervizörler, otorite sorgulamasının tehdit edici olması gerekmediğini ve astlar sorgulamanın doğru yolunu anlarlar. emirler. 21. yüzyılın başından beri Avrupa havacılık mevzuatı, uçuş ekibinin CRM becerilerinin değerlendirilmesini ister. Bu nedenle, konunun inceliğini dikkate alarak pilotların CRM becerilerini değerlendirecek bir sisteme ihtiyaç olduğu kabul edildi. CRM becerilerinde performansı nesnelleştirmek için çeşitli sistemler mevcuttur; Avrupa'da yaygın olarak kullanılan bir örnek, NOTECHS'dir .

İletişim

Çeşitli hava felaketlerinin kokpit ses kayıtları, birinci zabitlerin ve uçuş mühendislerinin kritik bilgileri kaptanın dikkatine dolaylı ve etkisiz bir şekilde sunmaya çalıştıklarını ortaya koyuyor. Kaptan söylenenleri anladığında, felaketi önlemek için çok geçti. Todd Bishop adlı bir CRM uzmanı, sorgulama ve savunma adımlarını kapsayan beş aşamalı bir iddialı açıklama süreci geliştirdi:

  • Açılış veya dikkat çekici - Kişiye hitap edin: "Hey Chief" veya "Kaptan Smith" veya "Bob" veya kişinin dikkatini hangi ad veya unvan alacaksa o olsun.
  • Endişenizi belirtin - Durumla ilgili duygularınızı sahiplenirken, durum analizinizi doğrudan ifade edin. "Bu fırtına sisteminin etrafında uçmak için yeterli yakıtımız olmamasından endişeleniyorum" veya "Çatın çökebileceğinden endişeleniyorum."
  • Sorunu gördüğünüz gibi belirtin - "Yalnızca 40 dakikalık yakıt kaldığını gösteriyoruz" veya "Bu binanın hafif çelik kafes çatısı var ve çatı yapısına yangın uzantısı ekleyebiliriz."
  • Bir çözüm belirtin - "Başka bir havaalanına gidip yakıt ikmali yapalım" veya "Bence içeri mürettebat göndermeden önce biraz fayans çekip termal görüntüleme kamerasıyla bir göz atmalıyız."
  • Anlaşma (veya katılım) elde edin - "Bu kulağa hoş geliyor mu Kaptan?"

Kişisel alışkanlıklarda, kişilerarası dinamiklerde ve organizasyon kültüründe önemli değişiklikler gerektirebileceğinden, bunlar genellikle ustalaşması zor becerilerdir.

"Bu aptalca!"

Bazı durumlarda kritik acil durumlarda olumlu ifade yöntemi uygun olmayabilir ve çözümü bilinmese bile bir tehlikeye dikkat çekmek gerekebilir.

Eylemlere ve planlara odaklanmak olduğu için özellikle kimseyi suçlamadan durumun derhal gözden geçirilmesi gerektiğini belirtmek için "Bu aptalca" ifadesi "Kızıl Bayrak" gibi daha az "ücretli" bir çağrı işareti ile değiştirilebilir, kimsenin yetkinliğine hakaret etmemek.

"Sen aptalsın" gibi kişisel ifadeler, dinleyicinin savunmaya geçmesine ve tüm yöntemin ters etki yapmasına neden olabilir.

Gönderen hataları

Bir gönderenin yapabileceği ve mesajın yanlış yorumlanmasına neden olabilecek birkaç yaygın hata vardır.

  • Referans çerçevesi yok - Alıcı mesajın bağlamını kaçırıyorsa, doğru bir şekilde anlamaları daha az olasıdır.
  • Bilgi eksikliği - Gönderici, mesajın önemli kısımlarını netleştirmeyi ihmal ederek belirsizlik bırakır.
  • Önyargı ekleme - Gönderen, bir mesaja tarafsız gerçekler olması gereken kişisel bir görüş ekler. Bu, mesajın daha az güvenilir görünmesine veya alıcıyı kritik gerçekler hakkında yanıltmasına neden olabilir.
  • Beden dilini dikkate almamak - Beden dili ve tonu ile istenmeyen bir mesaj göndermek veya uygun şekilde iletmeyen bir ortamda bunların eksikliği oldukça mümkündür.
  • Bilgiyi tekrarlamakta isteksizlik - Özellikle dikkat dağınıklığı olduğunda, alıcının önemli bir şeyi kaçırması kolaydır.
  • Saygısız iletişim - Düşmanca bir şekilde sunulan bir mesaj hakkında mantıklı düşünmek zordur.

Alıcı hataları

  • Önyargılı dinleme - Dinleyicinin kararı, gönderen konuşmadan önce verilmişse, hayati ayrıntılar gözden kaçabilir.
  • Yetersiz hazırlık - Dinleme, bu şekilde ele alınması gereken aktif ve bilinçli bir süreçtir.
  • Gönderenin ilerisini düşünmek - Ekstrapolasyon yapmak, kelimeleri gönderenin ağzına koymak. Gönderen, "Duy beni!" bunun bir işareti olabilir.
  • Sözsüz ipuçlarını görmezden gelmek - Mesajın amaçlanan etkisinin tam olarak anlaşılmaması.
  • Açıklama istenmemesi - Şüphe duyduğunuzda, gönderenin ne anlama geldiğini tahmin etmeye çalışmak yerine, sadece sormak çok daha etkili olabilir.
  • Saygısız iletişim - Alaycı bir hakaretle yanıt vermek iletişimi bozar.

Liderlik ve takipçilik

Hem liderliğe hem de takipçiliğe farklı zamanlarda ihtiyaç duyulur ve her ikisi de benzersiz zorluklar ve beceri gereksinimleri sunar.

Liderlik

Yetki

CRM'de meşru otorite dört ana nokta ile pekiştirilir:

  • Görev güvenliğinin sağlanması - Güvenlik tüm üyelerin aktif katılımını gerektirse de, mürettebat güvenliğinden nihai olarak lider sorumludur.
  • Saygılı iletişimi teşvik etmek
  • Açıkça tanımlanmış hedefler belirlemek
  • Mürettebat girişi dahil
mentorluk

Bir lider, hem yüksek düzeyde teknik yeterlilik sağlamak hem de etkili operasyonlar için kritik olan güven oluşturmak için bir ekibe rehberlik etmekten sorumludur.

Mann Gulch Yangınından kaynaklanan trajedide güven eksikliği önemli bir faktör olabilir .

Çatışma çözümü

Herhangi bir takımda çatışma çıkabilir ve nasıl ele alındığına bağlı olarak sağlıklı veya sağlıksız olabilir. Etkili dinleme, duygusal olarak dahil olmama ve bir durumun nedenini anlamaya odaklanma, bir liderin çatışan sesleri çözmesine yardımcı olabilir.

Görev analizi

Bir lider, eldeki görevi ve tüm potansiyel risklerini ve faydalarını anlamaktan ve hedeflere güvenli bir şekilde ulaşmak için planlar geliştirmekten sorumludur.

takipçi

Pasif bir süreçten uzak, etkili bir takipçi olmak bilinçli bir çaba gerektirir. CRM, takipçilerine gerektiğinde bir lidere meydan okuma yetkisi verir, ancak bu hak, takipçilerin sorumlu davranmaları ve becerilerini sürekli geliştirmeleri beklentisiyle verilir.

Bu sorumluluklar şunları içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir:

  • Otoriteye saygı duymak
  • güvende olmak
  • Kişinin egosunu kontrol altında tutmak
  • Girişkenlik ve saygıyı dengelemek
  • Net görevler talep etmek
  • Herhangi bir sorun da dahil olmak üzere, işin durumunu dürüstçe raporlamak
  • Hataları herkese açık olarak kabul etmek
Öz değerlendirme

Her ekip üyesinin durumu başarı için önemlidir. Bir takipçi kendi durumunu değerlendirebilmeli, nerede iyileştirilmesi gerektiğini belirleyebilmeli ve bazı durumlarda, hiçbir koşulda yerine getiremeyecekleri görevleri yapmaktan kaçınabilmelidir. IMSAFE kontrol listesi gibi birçok prosedür, bir ekip üyesinin görevlerini yerine getirmeye uygun olup olmadığını değerlendirmek için geliştirilmiştir.

En iyi performansı sergilemek için takipçiler:

  • Fiziksel olarak formda
  • hidratlı
  • beslenmiş
  • Dinlenmiş

Ayrıca, bir mürettebat üyesinin en iyi performansının altında performans göstermesine neden olabilecek birçok stres kaynağı vardır. Sizi etkileyebilecek stres faktörlerinin farkında olmak önemlidir.

Stres kaynakları şunları içerebilir, ancak bunlarla sınırlı değildir:

  • Açlık
  • dehidrasyon
  • Ceza korkusu veya ödül arzusu
  • Gürültü
  • Endişe
  • İlaçlar
  • Aşırı sıcaklıklar
  • İş dışında var olan stres

Lideri başarılı kılma arzusu

En iyi liderlerin bile sınırlı kapasiteleri vardır. Bir örnek, belirli bir miktarda veriden fazlasını hatırlama kapasitesinin sınırlı olmasıdır. Bunu anlayarak ve lidere yardım etmek için gerçek bir arzuya sahip olan bir takipçi, kontrol listelerine veya diğer referanslara başvurarak bu sınırlamayı telafi edebilir.

Bir takipçinin, misyonu egosunun önüne koyması ve başarıyı "haklı olmaktan" daha yüksek bir öncelik haline getirmesi beklenirken, karşılaşabilecekleri herhangi bir sorun hakkında da öne çıkması beklenir.

Tehlikeli tutumları tanımak

Tehlikeli tutumlar, güvenli olmayan davranışlara yol açabilir, bu nedenle, daha net bir yargıya varmak için tehlikeli düşünceleri yeniden çerçevelemek önemlidir. "PHAK Bölüm 2" (PDF) .

Mürettebat üyesi, bir düşünce, plan veya tutumun potansiyel olarak tehlikeli olduğunu fark ettikten sonra, kendisine karşılık gelen panzehiri hatırlatmalıdır. Panzehirler, gerektiğinde otomatik olarak akla gelmeleri için ezberlenmelidir.

Tutum sayısı farklı yayınlarda değişiklik gösterebilir, ancak genellikle beş ile yedi arasındadır.

Tehlikeli tutumlar

  • Otorite karşıtı: "Bana söyleme." - "Kurallara uyun. Bunların bir nedeni var". Kurallar, büyük bir olaya yanıt olarak oldukça sık "kanla yazılmıştır".
  • Dürtüsellik: "Çabuk yap." - "O kadar hızlı değil. Önce düşün." Askerin dediği gibi, "Yavaş pürüzsüzdür ve pürüzsüz hızlıdır".
  • Dokunulmazlık: "Bana olmayacak." - "Benim başıma gelebilir." Birisi daha önce binlerce kez yapmış olsa bile. Sırf daha önce şans sizden yana olduğu için dikkatli olmanıza gerek olmadığı anlamına gelmez.
  • Maçoluk: "Yapabilirim." - "Şansları denemek aptalca." Uzmanlar bile beklemedikleri şeylere kurban gidebilirler.
  • İstifa: "Neye yarar?" - "Çaresiz değilim. Bir fark yaratabilirim." Tarih, insanların imkansız görünen ihtimallerden kurtulduğu vakalarla doludur.
  • Basmak: "Acele edelim ki eve gidelim" - "İlk seferde doğru yapmaya değer." Presleme dürtüsellikle ilgilidir, ancak genellikle görevden başka bir şeye, atasözü "fırında kızartma"ya geri dönme arzusu tarafından yönlendirilir.
  • Airshow sendromu: "Harika görüneceğim!" - "İşi doğru yapalım". Yapılan işi doğru yapmak genellikle "iyi bir gösteri yapmayan" sıradan şeyleri içerir, ancak işi yanlış yapmak çok daha kötü görünecektir.

Durumsal farkındalık

Etrafınızda olup bitenlerle ilgili farkındalık kaybı, kolayca trajediyle sonuçlanabilir. Durumsal farkındalık, değişiklikleri fark etmek için uyanıklık ile birlikte neler olduğunu anlamanın sürekli bir durumu olmalıdır.

Durumsal farkındalık kaybının göstergeleri

  • Belirsizlik - Karar vermek için kullanılan bilgiler yeterince eksiksiz değildir ve birden fazla yoruma açıktır.
  • Dikkat Dağıtma - Dikkat, asıl görevden uzaklaştırılır.
  • Sabitleme - Büyük resmin dışında bir öğeye veya ayrıntıya odaklanmak.
  • Aşırı Yük - Olanları takip edemeyecek kadar meşgul veya bunalmış.
  • Rehavet - Bir mürettebat üyesini yaklaşan tehlikeye karşı kör edebilecek bir rahatlık duygusu.
  • Uygunsuz Prosedür - Gerekçe olmaksızın standart prosedürün dışında çalışmak.
  • Çözülmemiş Tutarsızlık "Kokpit Kaynak Yönetimi" (PDF) .- Çakışan bilgileri çözememek. "GPS Boston diyor ama ben bir şehir görmüyorum!"
  • Uçağı Kimse Uçamıyor - Genellikle "kendi kendini açıklayıcı" olarak anılır, operasyonlardan kimsenin gerektiği gibi sorumlu olmadığı bir durum.

Hata yönetimi

Hatalar her zaman önlenemez, ancak basit bir hatanın felaketle sonuçlanmasını önlemek için birden fazla "Bariyer" kullanılabilir. "Ekip Kaynak Yönetimi" (PDF) .

teknikler

  • Hataya meyilli olduğumuzu kabul edin - Bu, beceriksizliği mazur göstermez, en iyi niyet ve eğitime rağmen herkesin herhangi bir zamanda hata yapabileceğini kabul eder.
  • Engelleri en üst düzeye çıkarın - Fazlalık, Standart İşletim Prosedürleri (SOP'ler) kullanın ve bir kişinin hatasının büyük bir duruma dönüşmemesi için personel eksikliğinden kaçının.
  • Riskleri iletin - Herhangi bir tehlike kaynağı hakkında, aynı zamanda bir hatayı tespit etmenizi engelleyebilecek veya henüz herhangi bir doğrudan hataya yol açmamış olsa bile, bir hata yapmanızı daha olası hale getirebilecek herhangi bir şey hakkında konuşun.
  • SOP'leri Takip Edin - Bir çalışma, bir SOP'yi görmezden gelen pilotların başka bir hata yapma riskinin 1,6 kat daha fazla olduğunu buldu.
  • Bu eylem DUYARLI mı? - Duygusal olarak değil, mantıklı düşünün. Bir eylemde bulunmadan önce kendinize neler kaybedebileceğiniz ve kazanabileceğiniz hakkında sorular sorun.

Durum çalışmaları

United Airlines Uçuş 173

United Airlines Flight 173 mürettebatı, 28 Aralık 1978 akşamı bir iniş takımı anormalliği yaşadıklarında Portland Uluslararası Havaalanına yaklaşıyorlardı. Kaptan, sorunu giderebilmek için bir bekletme düzeni girmeye karar verdi. Kaptan, bir saat boyunca iniş takımı sorununa odaklandı, ikinci zabit ve uçuş mühendisinin azalan yakıt kaynaklarıyla ilgili tekrarlanan ipuçlarını görmezden geldi. Ancak motorlar yanmaya başladığında, içinde bulundukları vahim durumun farkına vardı. Portland, Oregon'un ormanlık bir banliyösüne, pistin altı mil uzağına zorunlu iniş yaptılar. Gemideki 189 kişiden iki mürettebat ve sekiz yolcu öldü. NTSB, raporlarında aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli önerilerde bulundu:

Tüm hava yolu işletmesi operasyon müfettişlerine, kaptanlar için katılımcı yönetimin ve diğer kokpit mürettebatı için atılganlık eğitiminin esası üzerinde özellikle durularak, uçuş mürettebatlarının uçuş güvertesi kaynak yönetimi ilkeleri konusunda aşılanmalarını sağlamak için görevlendirilen operatörlerini teşvik etmeye yönlendiren bir operasyon bülteni yayınlayın. (Sınıf II, Öncelikli Eylem) (X-79-17)

Bu tavsiyeyi yazan NTSB Hava Güvenliği Araştırmacısı, havacılık psikoloğu Dr. Alan Diehl'di. Bu kazayı araştırmakla görevlendirildi ve bunun, Eastern Airlines Lockheed-1011'in Everglades'e çarpması ve Pan Am ile KLM Boeing-747'lerin Tenerife'deki pist çarpışması da dahil olmak üzere diğer birçok büyük havayolu kazasına benzer olduğunu fark etti .

United Airlines Uçuş 232

United Airlines Flight 232'nin pilotu Kaptan Al Haynes , Temmuz 1989 kazasında Sioux City, Iowa'da kendi hayatını ve diğer birçok kişiyi kurtaran faktörlerden biri olarak Mürettebat Kaynak Yönetimine itibar ediyor:

...mürettebat için işe yarayan hazırlık... Kokpit Kaynak Yönetimi olarak adlandırılan bir şeydi.... 1980'e kadar, bir nevi kaptanın uçakta otorite olduğu kavramı üzerinde çalışıyorduk. Ne dediyse gidiyor. Ve bu yüzden birkaç uçak kaybettik. Bazen kaptan sandığımız kadar akıllı değildir. Ve biz onu dinlerdik, dediğini yapardık ve neyden bahsettiğini bilmezdik. Ve orada kokpitte 103 yıllık uçuş deneyimimiz vardı, o uçağı yere indirmeye çalışıyorduk, bir dakikası bile [o başarısızlık koşulları altında] hiç birimizin pratik yapmadığı bir şey değildi. Öyleyse neden o uçağı bu koşullar altında yere indirmek hakkında diğer üçünden daha fazla bilgi sahibi olayım. Yani [CRM] kullanmamış olsaydım, herkesin girdilerini girmesine izin vermemiş olsaydık, bunu başaramazdık.

Fransa Hava Yolları 447

Bir analiz, 2009 yılında Rio de Janeiro'dan Paris'e Air France Uçuş 447'nin Atlantik Okyanusu'na ölümcül kazaya yol açan bir faktör olarak uygun mürettebat kaynak yönetimi prosedürlerini takip etmemeyi suçluyor .

Nihai rapor, uçağın hava hızı ölçümleri arasındaki geçici tutarsızlıklardan sonra düştüğü sonucuna vardı - muhtemelen uçağın pitot tüplerinin buz kristalleri tarafından tıkanması nedeniyle - otopilotun bağlantısının kesilmesine neden oldu, bunun ardından mürettebat yanlış tepki verdi ve nihayetinde uçağın aerodinamiğe girmesine neden oldu. iyileşmediği durak. Kaptan dinlenme molası vermek için kokpitten ayrılmış ve kontrolü yardımcı pilotlara bırakmıştı. İki yardımcı pilot 02:11:21 civarında Airbus'ı çalıştırırken, pilotlar uçağın kontrolünün kimin elinde olduğu konusunda birbirleriyle iletişim kurmadı.

Kara kutunun iki yıl sonra kurtarılmasının ardından, Fransa'nın hava güvenliği kurulu olan BEA tarafından resmi raporun yayınlanmasından önce ve sonra çeşitli bağımsız analizler yayınlandı. Biri Jean-Pierre Otelli'nin yazdığı "Erreurs de Pilotage" kitabında yer alan ve kaydedilen kokpit görüşmesinin son dakikalarını sızdıran bir Fransız raporuydu. 6 Aralık 2011'de Popular Mechanics , sızdırılan konuşmanın çevirisini ve adım adım yorumunu içeren bir kaza analizi yayınladı.

Uçak okyanusa düşmeden dakikalar önce kokpitteki iki yardımcı pilotun eylemlerinden bahseden makale yorumu şöyle diyor:

Adamlar, mürettebat kaynak yönetimi veya CRM olarak bilinen önemli bir sürece girmekte tamamen başarısız oluyorlar. Esasen işbirliği yapmakta başarısız oluyorlar. Kimin neyden sorumlu olduğu ve kimin ne yaptığı ikisi için de net değil.

İlk Hava Uçuşu 6560

Kanada Ulaştırma Güvenliği Kurulu , 20 Ağustos 2011'de Resolute, Nunavut'ta bir Boeing 737-200 olan Birinci Hava Uçuşu 6560'ın düşmesinden Mürettebat Kaynak Yönetimindeki başarısızlığın büyük ölçüde sorumlu olduğunu belirledi . Arızalı bir pusula, mürettebata yanlış bir istikamet verdi. Aletli İniş Sistemi ve Küresel Konumlandırma Sistemi rotadan saptıklarını gösterse de. İkinci zabit, sorunu kaptana bildirmek için birkaç girişimde bulundu ve yaklaşma sırasında birkaç kez pas geçmeyi önerdi; ancak havayolu prosedürlerine uyulmaması ve bir sorunu gösterecek standart bir iletişim protokolünün olmaması, kaptanın birinci zabitin uyarılarını reddetmesine neden oldu. Her iki pilot da iniş hazırlıkları yapmakla aşırı yüklendi ve bu da ne olup bittiğine tam olarak dikkat edememelerine neden oldu.

First Air, kaza sonucu eğitimlerinde Mürettebat Kaynak Yönetimine ayrılan süreyi artırdı ve TSB, düzenleyici kurumların ve havayollarının Kanada'da CRM prosedürlerini ve eğitimini standart hale getirmek için çalışmalarını tavsiye etti.

Qantas Uçuş 32

Qantas Flight 32 uçuşunun başarısı, ekip çalışmasına ve CRM becerilerine bağlandı.

Federal Havacılık Otoritesi (FAA) Güvenlik Brifinginin editörü Susan Parson şunları yazdı:

Açıkça, QF32 ekibinin performansı, her havacılık vatandaşının taklit etmeyi arzulaması gereken profesyonellik ve havacılığın cesur bir örneğiydi.

Airmanship'in yazarı Carey Edwards şunları yazdı:

Mürettebat performansı, iletişim, liderlik, ekip çalışması, iş yükü yönetimi, durum farkındalığı, problem çözme ve karar verme, 450 yolcu ve mürettebatın yaralanmasına neden olmadı. QF32, havacılık tarihindeki en iyi havacılık örneklerinden biri olarak kalacaktır.

İlgili alanlarda benimseme

CRM'yi havacılık hava ekipleri ile başarılı kılan temel kavramlar ve ideoloji, diğer ilgili alanlarda da başarılı olduğunu kanıtlamıştır. Çeşitli ticari havacılık firmaları ve uluslararası havacılık güvenlik kurumları, 1990'larda CRM'yi hava trafik kontrolü, uçak tasarımı ve uçak bakımı alanlarında genişletmeye başladı. Spesifik olarak, bu eğitim genişletmesinin uçak bakım bölümü, Bakım Kaynak Yönetimi (MRM) olarak ilgi gördü . Bu ekip temelli güvenlik yaklaşımının endüstri çapında eğitimini standart hale getirmek amacıyla, FAA (ABD) Eylül 2000'de 120-72 sayılı Danışma Genelgesi, Bakım Kaynak Yönetimi Eğitimi yayınladı.

1992-2002 yılları arasındaki 10 yıllık havacılık kazaları araştırmasının ardından, Birleşik Devletler Hava Kuvvetleri , uçak kazalarının yaklaşık %18'inin doğrudan bakım insan hatasına atfedilebileceğini belirledi. Hava mürettebatı hatasının daha acil etkisinin aksine, bakım insan hataları genellikle sorunların keşfedildiği uçuştan çok önce meydana geldi. Bu "gizli hatalar", yayınlanan uçak kılavuzlarına uyulmaması, bakım teknisyenleri arasında iddialı iletişim eksikliği, yetersiz denetim ve uygunsuz montaj uygulamaları gibi hataları içeriyordu. 2005 yılında, özellikle insan hatasından kaynaklanan bu uçak kazalarını ele almak için, Ulusal Hava Muhafızlarının 162.

2005 yılının ortalarında, Ulusal Hava Muhafızları Havacılık Güvenliği Birimi, Slocum'un MRM programını, Ulusal Hava Muhafızları'nın 54 ABD eyaleti ve bölgesine yayılmış uçan kanatlarına sunulan ulusal bir programa dönüştürdü. 2006 yılında, ABD Savunma Bakanlığı'nın Savunma Güvenliği Gözetim Konseyi (DSOC) , ABD Hava Kuvvetleri genelinde eğitim için ANG MRM'nin bir türevini kısmen finanse ederek bu bakım güvenliği programının aksilik önleme değerini kabul etti. Bu ANG tarafından başlatılan, DoD tarafından finanse edilen MRM sürümü, Hava Kuvvetleri Bakım Kaynak Yönetimi, AF-MRM olarak bilinir ve şu anda ABD Hava Kuvvetleri'nde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Avustralya Demiryolu Güvenliği Düzenleyicileri Paneli, CRM'yi Demiryolu Kaynak Yönetimi olarak demiryoluna uyarladı ve ücretsiz bir kaynak seti geliştirdi. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki National Railroad Passenger Corporation'da (Amtrak) çalışan tren ekipleri, yıllık eğitim kurslarında CRM ilkeleri konusunda eğitilir.

Mürettebat kaynak yönetimi, dünya çapında ticari nakliye tarafından benimsenmiştir. STCW Sözleşmesi ve STCW Kanunu, yayınladığı 2017 baskısı IMO Köprü Kaynakları Yönetimi ve Motor Odası Kaynakları Yönetimi eğitimi için şartları belirtir. Bunlar, onaylı kıyı tabanlı eğitim veya simülatör eğitimi veya hizmet deneyiminde onaylıdır. Çoğu denizcilik koleji artık güverte ve makine dairesi zabitleri için kurslar düzenlemektedir. Her beş yılda bir tazeleme kursları düzenlenmektedir. Bunlar birlikte Deniz Kaynakları Yönetimi olarak anılır .

İtfaiye uygulaması

Havacılık camiasında yaşanan başarıların ardından, Mürettebat Kaynak Yönetimi (CRM), itfaiye hizmetleri için potansiyel bir güvenlik iyileştirme programı olarak belirlendi. Özellikle, Ted Putnam, Ph.D., CRM kavramlarını Colorado'daki South Canyon Fire'da 14 Wildland itfaiyecisinin trajik ve şiddetli ölümlerine uygulayan bir makale yazdı .

Bu belgeden yola çıkarak Wildland ve Structural Fire Services'de Havacılık CRM kavramlarını acil müdahale durumlarına uygulamak için bir hareket başlatıldı. O zamandan beri, acil müdahale ekiplerini bu kavramlar konusunda eğitmek ve bu stresli ortamlarda arızaların nerede meydana geldiğini izlemeye yardımcı olmak için çeşitli programlar geliştirilmiştir.

Yangın Şefleri Uluslararası Birliği Onun üçüncü baskısında şu anda 2001 yılında yangın servisi için ilk CRM kılavuzu yayınladı. Ayrıca, sektöre özel birçok ders kitabı yayınlanmıştır.

Sağlık hizmeti

CRM unsurları, 1990'ların sonlarından beri ABD sağlık hizmetlerinde, özellikle enfeksiyon önlemede uygulanmaktadır. Örneğin, "merkezi hat demeti" olarak adlandırılan en iyi uygulamalar, bir santral venöz kateter yerleştirirken bir kontrol listesi kullanılmasını önerir. Kokpitten farklı olarak, kontrol listesini kontrol eden gözlemci, genellikle kateteri yerleştiren kişiden daha düşük rütbelidir. Gözlemci, paketin öğeleri yürütülmediğinde (örneğin, sterilitede bir ihlal meydana geldiğinde) iletişim kurmaya teşvik edilir.

TakımADIMLAR

Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı'nın bir bölümü olan Sağlık Hizmetleri Araştırma ve Kalite Ajansı ( AHRQ ), sağlık ekiplerine CRM ilkelerine dayalı eğitimleri ücretsiz olarak sağlar. TeamSTEPPS (Performans ve Hasta Güvenliğini Artırmak için Ekip Stratejileri ve Araçları) adı verilen bu eğitim ve program şu anda dünya çapında hastanelerde, uzun süreli bakım tesislerinde ve birinci basamak kliniklerinde uygulanmaktadır. TeamSTEPP'ler özellikle, sağlık hizmeti sağlayıcılarına toplantı, bilgi alma, aktarma ve kontrol etme gibi çeşitli araçları kullanarak birbirleriyle nasıl daha iyi işbirliği yapacağını öğreterek hasta güvenliğini artırmak için tasarlanmıştır. TeamSTEPPS'in uygulanmasının hasta güvenliğini iyileştirdiği gösterilmiştir. TeamSTEPPS'i dünya çapındaki ortamlarda uygulama girişimleri olmasına rağmen, TeamSTEPPS müdahalelerinin uygulanmasının zor olduğunu ve evrensel olarak etkili olmadığını gösteren kanıtlar vardır. Bununla birlikte, sağlık hizmetleri liderlerinin koçluk, destekleme, güçlendirme ve destekleyici davranışları kullanma gibi uygulama başarısı şanslarını artırmak için kullanabilecekleri stratejiler vardır.

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar