Pinnacle Havayolları Uçuş 3701 - Pinnacle Airlines Flight 3701

Pinnacle Havayolları Uçuş 3701
N8396A Canadair CRJ.200LR Kuzeybatı (914119057).jpg
Rantoul, Kansas, Nisan 2013'te saklanan N8396A enkazı
Kaza
Tarih 14 Ekim 2004 ( 2004-10-14 )
Özet Çift motor alevlenmesine neden olan pilot hatası
Alan Yakın Jefferson City Memorial Havaalanı , Jefferson City , Missouri , ABD
38 ° 32'57 "N 92 ° 8'36" W / 38.54917°K 92.14333°B / 38.54917; -92.14333 Koordinatlar : 38 ° 32'57 "N 92 ° 8'36" W / 38.54917°K 92.14333°B / 38.54917; -92.14333
uçak
Uçak tipi Bombacı CRJ200
Şebeke Pinnacle Havayolları
(d/b/a Northwest Airlink )
IATA uçuş numarası 9E3701
ICAO uçuş numarası FLG3701
Çağrı işareti amiral gemisi 3701
Kayıt N8396A
uçuş kökeni Little Rock Ulusal Havaalanı , Little Rock , Arkansas , ABD
Hedef Minneapolis–Saint Paul Uluslararası Havaalanı , Minneapolis ve St. Paul , Minnesota , ABD
yolcular 2
yolcular 0
Mürettebat 2
ölümler 2
hayatta kalanlar 0

14 Ekim 2004 tarihinde Pinnacle Havayolları Uçuş 3701 ( ICAO : FLG3701, IATA : 9E3701 veya 3701 Flagship) çöktü ederken gelen uçan Little Rock Ulusal Havaalanı içinde Little Rock , Arkansas , United States, Minneapolis-Saint Paul Uluslararası Havaalanı içinde Minnesota , Amerika Birleşik Devletleri. Uçakta yolcu yoktu; iki pilot da öldü. Federal müfettişler, kazanın pilotların profesyonel olmayan davranışlarından ve eğitim ve prosedürlere uymamasından kaynaklandığını belirledi.

Uçak ve mürettebat

İlgiliye benzer bir Northwest Airlink CRJ-200.

Northwest Airlink bayrağı altında faaliyet gösteren Pinnacle Airlines Flight 3701, boş bir 50 koltuklu Bombardier CRJ200'ün (uçak tescili N8396A ) yeniden konumlandırma uçuşuydu . Uçak 2000 yılında inşa edildi ve 10.168 saatlik uçuş süresi biriktirdi ve çarpışma anında 9.613 uçuş döngüsünü tamamladı.

14 Ekim 2004'te, farklı bir Pinnacle Airlines uçuş ekibinin olay uçağını Little Rock Ulusal Havalimanı'ndan Minneapolis-Saint Paul Uluslararası Havalimanı'na uçurması planlandı. Ancak bu mürettebat bir hata mesajı aldı ve kalkışlarını iptal etti. Pinnacle Airlines, sorunu çözmek için Little Rock'a bakım ekipleri gönderdi. Sorun tespit edildi ve düzeltildi. Uçağa ertesi sabah Minneapolis'te ihtiyaç duyulduğu için, Uçuş 3701, uçağı Little Rock'tan Minneapolis'e taşımak için bir gece yeniden konumlandırma uçuşu olarak planlandı.

3701 sefer sayılı uçuşta bulunan iki pilot, Kaptan Jesse Rhodes (31) ve Birinci Subay Peter Cesarz (23) idi. Cesarz Gulfstream Academy'de, Rhodes ise Florida'da Embry–Riddle Aeronautical University'de eğitim aldı . Her iki pilot da Pinnacle Airlines için işe alınmadan önce Gulfstream International Airlines için uçtu . Rodos, 973 saati CRJ-200'de olmak üzere toplam 6.900 uçuş saati kaydetmişti ve Cesarz'ın 222'si CRJ-200'de olmak üzere 761 saati vardı.

Kaza

3701 sefer sayılı uçak, Little Rock'tan 21:21 Merkezi Yaz Saati'nde (CDT) kalktı . Uçuş planı Minneapolis Little Rock Flight Seviyesi (FL) 330 veya yaklaşık 33.000 ft (10,000 m) bir planlı seyir yüksekliğine gösterdi. Little Rock'tan ayrıldıktan sonra, uçak yükselişi sırasında birkaç kez keskin bir şekilde yükseldi ve kısa bir süreliğine dakikada 10.000 fit'e (3.000 m/dak) ulaştı.

21:35'te, Uçuş 3701, Bombardier CRJ serisinin maksimum çalışma yüksekliği olan 41.000 fit (12.497 m)'ye tırmanmak için izin istedi. Hava trafik kontrolü (ATC) tarafından 21:36'da izin verildi ve uçak kısa bir süre sonra yeni seyir irtifasına tırmandı. 21:54'te pilotlar, uçaklarının kontrolü ile mücadele etmeye başladı. Her iki motor da güç kaybetti ve uçağın çubuk sallayıcısı , pilotları yaklaşan bir stall konusunda uyardı . Pilotlar acil durum ilan etti ve alçaldı, uçaklarının kontrolünü geçici olarak 34.000 fitte (10.400 m) tekrar ele geçirdiler.

Pilotlar motorları yeniden çalıştırmayı denediler ancak başaramadılar. 22:09 anda, Uçuş 3701 acil iniş için en yakın havaalanına onları yönlendirmek için ATC istedi ve görevli kontrolör onları yönettiği Jefferson City Memorial Havaalanı içinde Jefferson City , Missouri . 22:14'te pilotlar havaalanına ulaşamayacaklarını anladılar ve inecekleri bir yol veya otoyol aramaya başladılar.

Yaklaşık 22:15'te uçak Jefferson City'nin dışında yere düştü. Her iki mürettebat üyesi öldürüldü. Yerde can kaybı olmadı.

Soruşturma

Kazayla ilgili soruşturma, esas olarak uçuş veri kayıt cihazında ve kokpit ses kayıt cihazında bulunan bilgilere odaklandı . Bu, o soruşturma tarafından belirlenen olayların resmi versiyonudur.

Müfettişler, iki pilotun uçuşta boş CRJ-200'ün performans sınırlarını araştırdığını belirledi. Pilotlar, CRJ'leri onaylanan maksimum uçuş seviyesi 410 (FL410) veya deniz seviyesinden (MSL) 41.000 fit (12.497 m) yüksekliğe iten pilotlara atıfta bulunarak, CRJ'nin sınırlarını test etmeye ve "410 kulübüne" katılmaya karar verdiler .

Kaza dizisi, pilotlar 15.000 fit (4.600 m) yükseklikte birkaç standart dışı manevra gerçekleştirdiğinde, 2.3 g'de (23 m/s²) bir stall uyarısına neden olan bir yunuslama dahil olmak üzere başladı . Otomatik pilotu 500 ft/dak (150 m/dak) ile FL410'a tırmanacak şekilde ayarladılar . Bu, FL380'in üzerindeki irtifalarda üreticinin tavsiye ettiği tırmanma oranını aştı. FL 410 ulaşmak için bir girişim olarak, düzlem 1.2 üzerinde en fazla çekildi g ve hücum açısı ince üst atmosferde tırmanmaya oranını korumak için fazla olmuştur. FL410'a ulaştıktan sonra, uçak 150 knot (170 mph; 280 km/s) hızında seyrediyordu ve belirtilen hava hızı (IAS), stall hızının biraz üzerindeydi ve motorları aşırı zorlamıştı.

Uçağın anti-stall cihazları, irtifadayken devreye girdi, ancak pilotlar, stall'ı önlemek için hızı artıracak olan otomatik burun aşağı inişini tekrar tekrar aştılar. Dört geçersiz kılmadan sonra, her iki motor da alev aldı ve kapandı. Uçak daha sonra durdu ve pilotlar hala motor itiş gücü olmadan FL380 veya 38,000 ft (11.582 m) yükseklikteki stall'dan kurtuldu. Bu yükseklikte, zorunlu iniş için ulaşılabilecek altı yönlendirme havaalanı vardı . Bu, pilotların , türbinlerin yel değirmenindeki kanatları yapmak üzere bir yel değirmeninin yeniden başlatılması için gerekli 300 knot (350 mph; 560 km/s) IAS'ye ulaşmak için yeterince keskin bir dalış gerektiren motorları yeniden çalıştırma girişiminde burunlarını aşağı indirmelerine neden oldu. %10 N2'de (türbin dönüş hızı). Kaptan, birinci zabitin, yel değirmeni motorunun yeniden çalıştırılması prosedürü için gereken 300 knot (350 mph; 560 km/s) IAS veya daha yüksek hava hızına ulaşmasını sağlamak için gerekli adımları atmadı ve ardından kontrolü ele alarak komuta yetkisini göstermedi. uçak ve en azından bu hıza hızlandırmak.

Bununla birlikte türbin kanatları genişledi, petek labirent contalara temas etti ve motor aşırı ısındığında sıfır çekirdek dönüşü ile metalin birbirine sürtünmesine izin verdi. Motor yükseklikte kapatıldığında, çekirdek soğumaya başlar ve statik kademeler arası statik conta (ISS) dahil stator, daha küçük olması nedeniyle hem radyal hem de eksenel yönde bitişik dönen parçalardan daha hızlı büzülür. termal zaman sabiti. Stator ve rotorun nispi soğuma hızı, statik contadaki normal çalışma oluğunun kıç tarafında döner contalı bıçak kenarlarının hizalanmasıyla sonuçlanır. Boşluklar yeterince sıkıysa ve bağıl soğutma hızları doğruysa, statik ve dönen conta elemanları arasında temas oluşabilir. Ortaya çıkan çekiş , çekirdeğe yalnızca ram havasının kuvveti uygulandığında rotorun dönmesini geçici olarak önleyebilir. Hava türbini marş motoru (ATS) torkunun bu kısıtlamanın üstesinden gelmek için yeterli olduğu gösterilmiştir. Böylece motor soğuduğunda, tertibat artık uyuşmadı ve bıçaklar serbestçe dönemedi. Mürettebat, 230 knot (260 mph; 430 km/s) belirtilen hava hızına ulaştıklarında inişi sonlandırdı, ancak hiçbir motor çekirdeği (N2) tüm iniş boyunca herhangi bir dönüş göstermedi. APU'nun çalıştırılması için çok yüksek olduklarından, (Bombardier ürünlerinde "hava tahrikli jeneratör" olarak bilinen) ram hava türbini uçağa elektrik gücü sağlamak üzere konuşlandırıldı ve kabinin basıncı yavaşça düşürülürken mürettebat oksijen maskeleri taktı. motorlardan gelen basınçlandırma havasının kaybı nedeniyle.

Mürettebat birkaç dakika süzüldü ve ardından 13.000 fitte (4,000 m) APU'yu kullanarak motorları yeniden çalıştırmayı denedi. Bu yine başarısız oldu. Daha sonra ATC'ye tek motorlu bir alev aldıklarını beyan ettiler. Bu noktada, kendilerine sunulan dört yönlendirme havaalanına sahiptiler. Acil yeniden başlatma prosedürünü kullanarak hem sol motoru (iki kez) hem de sağ motoru (iki kez) on dört dakikadan fazla bir süre boyunca yeniden çalıştırma girişiminde bulunmaya devam ederken, önemli ölçüde irtifa kaybettiler. Dört yardımcı güç ünitesi destekli motor yeniden çalıştırma denemelerine rağmen, pilotlar çekirdekleri kilitlendiğinden motorları yeniden çalıştıramadılar . Çekirdek dönüşü olmadan, çift motor arızasından kurtulmak mümkün değildi. Bu noktada, pilotlar sonunda ATC'ye aslında her iki motoru da kaybettiklerini bildirdiler.

NTSB ayrıca uçuş veri kaydedici bilgilerinden turbofan jet motorunun ( General Electric CF34 -3B1) motor 2 türbininin, 900 °C (1.650 °F) maksimum kırmızı çizgi sıcaklığının 300 °C (540 °F) üzerinde çalıştığını belirledi. 41.000 fit (12.497 m). Motor 1 HPT, kırmızı çizginin 100 °C (180 °F) altında kaldı.

9 Ocak 2007'de Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) Uçuş 3701 ile ilgili nihai raporunu yayınladı. Raporunda, NTSB kazanın olası nedenlerinin şunlar olduğu sonucuna vardı:

  1. pilotların profesyonel olmayan davranışları, standart operasyon prosedürlerinden sapma ve kötü uçak kullanımı;
  2. pilotların, acil durumun hemen ardından hava trafik kontrolörleri ile her iki motorun kaybı ve iniş alanlarının mevcudiyeti hakkında iletişim kurmak da dahil olmak üzere, acil iniş için zamanında hazırlanamaması; ve
  3. pilotların çift motor arızası kontrol listesinin yanlış yönetimi.

sonrası

Pinnacle Airlines'ın eğitim programının eski yöneticisi Thomas Palmer, kaza hakkında şunları söyledi: "Profesyonel bir hava ekibinin bu şekilde hareket edeceğine inanmak mümkün değil." Kazadan sonra havayolu, CRJ-200 uçuşlarını maksimum FL370 irtifasıyla sınırlandırdı. Ayrıca eğitim programını, yüksek irtifa operasyonlarında yer okulu ve simülatör eğitimini içerecek şekilde değiştirdi. Kazayı takip eden yılda, her Pinnacle pilotuna FL410'a kadar simülatör eğitimi verildi ve 3701 sefer sayılı Uçuşta neler olduğu gösterildi.

Pinnacle Airlines, Bölüm 11 iflas yeniden yapılandırmasının ardından 2013 yılında Endeavor Air olarak yeniden adlandırıldı .

medya

Bu kaza Darwin Ödülleri'nin 4. Kitabında yer almaktadır .

Ayrıca bakınız

Notlar

Referanslar

Kamu malı Bu makale , Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu'nun web sitelerinden veya belgelerinden alınan kamuya açık materyalleri içermektedir  .

Dış bağlantılar