Gazlı kangren - Gas gangrene

gazlı kangren
Diğer isimler Myonekroz, klostridial myonekroz
Gazlı kangren.jpg
Gazlı kangrenli bir hastanın sağ bacak amputasyonundan ( hemipelvektomi ) önceki fotoğrafı . Sağ uyluk ödemlidir (şişmiş) ve nekrotik büllerle (büyük kabarcıklar) renk değiştirmiştir . Derin palpasyonda krepitasyon tespit edilir . Bu noktada hasta şoktadır .
uzmanlık Bulaşıcı hastalık

Gaz kangren (aynı zamanda klostridial miyonekroz ve miyonekroz ) a, bakteriyel enfeksiyon üreten doku gaz içinde kangren . Bu ölümcül kangren formuna genellikle Clostridium perfringens bakterisi neden olur. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 1.000 gazlı kangren vakası bildirilmektedir.

Myonekroz, kas dokusuna özgü bir nekrotik hasar durumudur . Genellikle C. perfringens veya sayısız toprak kaynaklı anaerobik bakteri ile enfeksiyonlarda görülür . Bakteriler, spesifik ekzotoksinler tarafından miyonekroza neden olur . Bu mikroorganizmalar fırsatçıdır ve genel olarak vücuda önemli deri kırılmaları yoluyla girerler. Toprak kaynaklı bakteriler tarafından kangrenli enfeksiyon, steril olmayan saha cerrahisi ve ciddi mermi yaralarına yönelik bakımın temel doğası nedeniyle, 20. yüzyıla kadar askerlerin savaş yaralanmalarında yaygındı .

Miyonekrozun diğer nedenleri arasında Bothrops ( Viperidae familyası ) cinsi yılanlar tarafından zehirlenme , damar tıkanıklığının neden olduğu iskemik nekroz (örn. Tip II diyabet), kan akışını engelleyen veya biriktiren tümörler ve yaygın damar içi pıhtılaşma veya diğer trombozlar bulunur .

Sunum

Makroskopik ve bağırsak (kolon), gaz kangreni ölen bir hastadan mikroskopik bulgular
, (a) Makroskopik resim ödemli bağırsak birden fazla duvara submukozal ve subserozal kistler
, (b) Histolojik reaktif olmayan bağırsak mukoza resim nekrozu
(c) Gram boya arasında büyük, çubuk şeklinde bakteri içeren kistler
(d) Submukozal kistte bulunan bir bakterinin elektron mikroskobik resmi
Sol bacağında gazlı kangren olan bir hastanın düz röntgeni

Gazlı kangren miyonekroza (kas dokusu ölümü), gaz üretimine ve sepsise neden olabilir . Toksemi ve şoka ilerleme genellikle çok hızlıdır. Oluşan büyük, kararmış yaraların yanı sıra nekrotik dokudan kaçan gazın neden olduğu bir dereceye kadar yüksek ve belirgin krepitus tarafından kolayca fark edilebilir .

Belirtiler

Gazlı kangren ile çok sayıda semptom ilişkilidir. Belirgin bir şekilde, ciltteki siyah lezyonlar, gaz üreten bakterilerin görselleştirilmesine izin veren bir kabarcık şeklinde görünür. Belirtiler şunları içerir:

  • cilt rengi değişikliği
  • Deride oluşan lezyonlardan "kötü, tatlı" kokulu akıntı
  • Ciltte belirgin siyah, kabarcık lezyonları
  • Nekroz
  • Ateş
  • Ameliyat veya travma bölgesini takiben ağrı
  • baş dönmesi
  • Hızlı kalp atış hızı
  • Etkilenen sitede uyuşma
  • kabarcıklar
  • Deri altı dokularda hava
  • Şişme
  • Sarılık

etiyoloji

Clostridium türleri, diğer bakteri taksonlarından daha fazla toksin üretir ve daha yüksek derecede virülans sergiler . Clostridium enfeksiyonları genellikle fırsatçıdır ve önceden ciddi tıbbi durumları olan kişilerde görülür. Ancak Clostridium enfeksiyonlarının sağlıklı bireylerde de görüldüğü bilinmektedir. Dört Clostridium türü ( Clostridium botulinum , Clostridium perfringens , Clostridium tetani ve Clostridium sordelli ) çoğu insan enfeksiyonundan sorumludur. Bu yana , Clostridium , zorunlu anaerob takson olup, bakteri hipoksik nedeniyle kısıtlı kan akışına anaerobik olmuştu dokular, kan damarları ya da parçalanmasını enfekte ateroskleroz . Bağışıklığı baskılanmış bireyler enfeksiyona karşı daha yüksek duyarlılık ve daha yüksek ölüm oranları sergiler.

Virülans faktörleri

Clostridium türlerinin üyeleri çok sayıda virülans faktörü sergiler. Gazlı kangren ile ilişkili yaygın virülans faktörleri arasında alfa toksini ve teta toksini bulunur. Clostridium perfingens enfeksiyonların %80-90'ına neden olur ve bu toksinlerin her ikisini de üretir.

Alfa toksini (α-toksin)

Clostridium perfingens alfa toksini, ev sahibini istila ederken ana virülans faktörü olduğu için gazlı kangren ile yaygın olarak ilişkilidir. Alfa toksini hemoliz ile ilişkilidir, bu nedenle enfeksiyon bölgesine kan akışını kısıtlar. Çevredeki dolaşım sistemi çöktüğü için nötrofiller ve monositler, eozinofiller ve bazofiller hedef enfeksiyon bölgelerine ulaşamazlar. Alfa toksinin hemolitik aktivitesi, bakterilerin çoğalması için gerekli olan anaerobik bir ortam üretir. Alfa toksini ayrıca çevreleyen hücresel dokuya sızma ve anormal biyokimyasal aktivite dizisine neden olma yeteneği sergiler.

Teta toksini (Θ-toksin)

Teta toksin ayrıca Clostridium perfingens tarafından bir virülans faktörü olarak kullanılır. Teta toksin aynı zamanda muadili alfa toksini olarak vasküler bozulmayı da destekler. Yakındaki dokularda akut inflamatuar yanıtı tetikleyen bir trombosit aktivasyon faktörü kullanılır. Bu inflamatuar yanıt, çevreleyen arterlerin daralmasına yol açar ve Clostridium perfingens büyümesi ve patofizyolojisi için anaerobik bir ortamı destekler .

Beta toksini (β-toksin)

Beta toksin, enterokolitleri ve enterotoksemiyi teşvik etmede bütünleyici bir virülans faktörüdür. Bu toksin, patojenik bir faktörü organizmalara aktarmak için hücresel biyolipid zarındaki gözenekleri kullanır.

patofizyoloji

Gaz kangren neden olduğu eksotoksin üreten Clostridium türleri (en sık C. perfringens , ve C NOVYI , ancak, bunlar ile C septicum veya C ramnosum ) daha çok toprakta bulunan, aynı zamanda, normal olarak bulunur, bağırsak florası ve diğer anaeroblar (örneğin, Bacteroides ve anaerobik streptokoklar ).

Clostridial türlerinin bakterileri iki toksin üretir: dokularda nekrotizan hasara neden olan alfa ve teta toksinleri.

Diğer organizmalar bazen gazlı kangrene neden olabilir (örneğin, diyabet bağlamında Klebsiella pneumoniae ).

Bir klinik vakada %5,9 hidrojen, %3,4 karbon dioksit, %74.5 nitrojen ve %16.1 oksijenden oluşan bir gaz bileşimi rapor edilmiştir.

Myonekroz, diğer nekroz türlerinden biraz farklıdır. Altta yatan nedenler hemen hemen aynı olmakla birlikte, etkilenen dokunun türü (özellikle kas dokusu) hastanın genel sağlığı için çok daha önemlidir. Yüzeysel nekroz çirkindir ve çekici olmayan yara izine yol açabilir, ancak aksi takdirde hastanın hayatta kalma olasılığını veya fiziksel kabiliyetini aynı ölçüde etkilemez. Bununla birlikte, masif miyonekroz muhtemelen tüm bölgenin hareket kaybına neden olacaktır. Nekrotik hasarın etkilenen bir uzuv boyunca devam etmesine izin verilirse, çoğu zaman bu uzuv kalıcı olarak kaybedilir.

C. perfringens derinin altındaki daha derin fasyal katmanlarda iş başında olabileceğinden , kas hasarının boyutunu belirlemek genellikle zordur . Diğer anaerobik enfeksiyonlardan farklı olarak, bu enfeksiyonlarda akıntı genellikle pürülan değildir (irinle dolu). Bunun yerine, akıntı genellikle "tatlı kokuşmuş" veya "bulaşık suyu irini" olarak tanımlanır çünkü normal irinden çok daha incedir. Bunun nedeni , Clostridium türleri tarafından salınan lesitinazlar ve diğer toksinlerin neden olduğu bir tür beyaz kan hücresi olan nötrofillerin parçalanmasıdır .

Toprak kaynaklı anaeroblar, zorlu koşullarda hayatta kalmaya özellikle iyi adapte olmuşlardır. Çoğu zaman, çok sayıda başka türden kaynaklar için bir beslenme ve rekabet kıtlığı meydana gelir. pH ve sıcaklıktaki değişiklikler de genellikle önemlidir. Bakteriler genellikle doğal ortamlarında diğer mikroplarla rekabet etmelerine yardımcı olmak için eksotoksinler oluşturma yeteneğine sahiptir. Bu tür bakteriler canlı bir konakçıya girebildikleri zaman, geniş bir besin kaynağı, sıcak koşullar ve bol su ile karşılaşırlar. Bu, prokaryotik bakteriler konağın bağışıklık sisteminden çok daha büyük bir çoğalma kapasitesine sahip olduğundan , mikropların bağışıklık sisteminin savunma kapasitesinden çok daha fazla hızla çoğalmalarını sağlar. Bakteri yükü ve çoğalma yeteneğinin birleşimi, mikropların büyük enfeksiyona neden olma yeteneğinin temelidir. Bu tür hızlı çoğalmanın yanı sıra, konakçıdaki lokal dokuya ciddi hasara neden olan eksotoksinin toplu üretimi de vardır. Böyle bir ekzotoksin, C. perfringens tarafından üretilen ve patogenezinde anahtar virülans faktörü olan alfa toksinidir .

Büyük enfeksiyon, ağır yaralanma ve konağın bağışıklık kapasitesinin tükenmesi, sistem çapında sepsise neden olur . Bu kısmen bağışıklık sistemi üzerindeki yükten, buna karşılık gelen inflamatuar sitokin salınımından ve bakteriyel toksinlerin dağılımından kaynaklanmaktadır. Masif enfeksiyonun, sistem çapında septik şok ve bağışıklık tepkisinin kasıtsız olarak zarar verici etkilerinin bir kombinasyonundan ölümle sonuçlanması muhtemeldir . Hayvanlarda, tüm bu faktörlerin neden olduğu sakatlık ve sıkıntı, predasyon şansını önemli ölçüde artırır.

Teşhis

Gazlı kangren tanısında çeşitli tanı yöntemleri kullanılabilir. Düşük miyonekroz insidansı nedeniyle tanıyı gözden kaçırmak kolaydır. Bakteriyel enfeksiyonlar çoğunlukla aynı semptomları gösterdiğinden, gazlı kangren erken teşhisi nadiren ortaya çıkar. Belirsiz semptomlar sadece daha kötü bir prognoza katkıda bulunur. Teşhis yöntemleri şunları içerir:

  • Etkilenen doku biyopsisi
  • Etkilenen bölgeden sıvı kültürleri
  • Nekrotize deri altı dokularını görselleştirmek için rezonans görüntüleme
  • Etkilenen dokulardaki hava cepleri için röntgen
  • Etkilenen alanın sıvılarından örneklenen bakteri suşunun mikroskopla tanımlanması.
  • gram boyama

tedavi

Tedavi genellikle edilir debridman ve eksizyon ile, amputasyon birçok durumda gerekli. Suda çözünen antibiyotikler (penisilin gibi) tek başına etkili değildir çünkü iskemik kaslara etkili olacak kadar nüfuz etmezler . Penisilin, C. perfringens'e karşı etkilidir . Karın boşluğu gibi bölgelerde gazlı kangren oluştuğunda hasta, basınçlı oksijenden zengin bir atmosfer içeren hiperbarik bir odada tedavi edilebilir . Oksijen, enfekte olmuş dokuları doyurur ve böylece zorunlu olarak anaerobik clostridia'nın büyümesini engeller. Oksijen mevcudiyeti yaklaşık 9-10 kPa'lık bir kısmi basınca eşdeğer olduğunda C. perfringens'in büyümesi engellenir (normal koşullar altında venöz kanda 4-5 kPa, arterlerde 11-13 kPa ve kanda 21 kPa ile karşılaştırıldığında). deniz seviyesinde hava), bu nedenle tedaviye erken başlanırsa bu durum çoğunlukla tedavi edilebilir.

prognoz

Tedavi edilmeyen gazlı kangren, potansiyel olarak ölümcül bir rahatsızlıktır. Enfeksiyon tipinin ve enfeksiyona neden olan türlerin erken teşhisi, prognozu büyük ölçüde iyileştirecektir. Hastalarda bakteriyel enfeksiyonları engellemek için tıbbi tesisler aracılığıyla evrensel olarak önleyici tedbirler kullanılır. Enfeksiyona yatkınlığın azaltılması, iyi hijyen uygulayarak ve hipoksi veya bağışıklık sistemi baskılanmış bir duruma neden olan hastalıkların kasılmasını önleyerek daha iyi bir prognozu destekleyecektir.

Miyonekrozun çözülmesinin ardından, enfeksiyonun neden olduğu zararlı etkilerin ardından hastalar genellikle daha fazla bakıma ihtiyaç duyacaktır. Nekrotik dokuların çıkarılmasından sonra genellikle deri greftleri gerekir. Eski hastalar, tekrarlayan bir enfeksiyonu önlemek için hiperbarik oksijen tedavisine ihtiyaç duyacaktır.

epidemiyoloji

Clostridium türleri toprakta, özellikle hayvancılık için kullanılan topraklarda bol miktarda bulunur. Tıbbi tesislerde, hijyenik olmayan koşullar hüküm sürdüğünde gelişir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, miyonekroz insidansı yılda sadece yaklaşık 1000 vakadır.

Sırasında Dünya Savaşı ve İkinci Dünya Savaşı , Klostridyal miyonekroz yaraların% 5 bulunmuştur, fakat yara bakımı, antisepsi ve kullanımında iyileşme antibiyotikler , insidans ile savaşla ilgili yara enfeksiyonları% 0.1 düşmüştü Vietnam Savaşı .

Erken teşhis, cerrahi bakım, antibiyotik tedavisi ve hiperbarik oksijen tedavisi dahil en iyi bakım ile ölüm oranı %20-30'dur ve %5-10 kadar düşük olabilir. Tedavi edilmezse hastalık %100 ölüm oranına sahiptir.

Ek resimler

Ayrıca bakınız

Referanslar

sınıflandırma
Dış kaynaklar