Dissemine intravasküler koagülasyon - Disseminated intravascular coagulation

Dissemine intravasküler koagülasyon
Diğer isimler Dissemine intravasküler koagülopati, tüketim koagülopatisi, defibrinasyon sendromu
Akut trombotik mikroanjiyopati - pas - çok yüksek mag.jpg
Bir böbrek biyopsisinde DIC'ye bağlı akut trombotik mikroanjiyopatiyi gösteren mikrograf . Bir pıhtı içinde mevcut olan hilus ve glomerulus (görüntü merkezi).
uzmanlık Hematoloji
Belirtiler Göğüs ağrısı , nefes darlığı , bacak ağrısı, konuşma problemleri, vücudun hareket eden kısımlarında problemler, kanama
komplikasyonlar Organ yetmezliği
Türler Akut kronik
nedenler Sepsis , cerrahi , majör travma , kanser , gebelik komplikasyonları , yılan ısırıkları , donma , yanıklar .
teşhis yöntemi Kan testleri
Ayırıcı tanı Trombotik trombositopenik purpura , hemolitik üremik sendrom
Tedavi Temel koşula yönelik
İlaç tedavisi Trombositler , kriyopresipitat , taze donmuş plazma , heparin
prognoz %20-50 ölüm riski
Sıklık Hastaneye başvuranların %1'i

Dissemine intravasküler pıhtılaşma ( DIC ), kan pıhtılarının vücutta oluştuğu ve küçük kan damarlarını bloke ettiği bir durumdur . Semptomlar göğüs ağrısı , nefes darlığı , bacak ağrısı, konuşma sorunları veya vücudun hareket eden kısımlarını içerebilir . Gibi pıhtılaşma faktörleri ve trombosit kadar kullanılır kanama meydana gelebilir. Bu içerebilir idrarda kan , dışkıda kan , ya da deri içine kanama. Komplikasyonlar organ yetmezliğini içerebilir .

Nispeten yaygın nedenler arasında sepsis , cerrahi , majör travma , kanser ve gebelik komplikasyonları yer alır . Daha az yaygın nedenler arasında yılan ısırıkları , donma ve yanıklar bulunur . İki ana tipi vardır: akut (hızlı başlangıçlı) ve kronik (yavaş başlangıçlı). Teşhis tipik olarak kan testlerine dayanır . Bulgular düşük trombosit , düşük fibrinojen , yüksek INR veya yüksek D-dimer içerebilir .

Tedavi esas olarak altta yatan duruma yöneliktir. Diğer önlemler arasında trombosit , kriyopresipitat veya taze donmuş plazma verilmesi yer alabilir . Bununla birlikte, bu tedavileri destekleyen kanıtlar yetersizdir. Heparin yavaş gelişen formda faydalı olabilir. Hastaneye başvuran kişilerin yaklaşık %1'i bu durumdan etkilenir. Sepsislilerde oranlar %20 ile %50 arasındadır. Etkilenenler arasında ölüm riski %20 ile %50 arasında değişmektedir.

Belirti ve bulgular

DIC'de, altta yatan neden genellikle semptomlara ve belirtilere yol açar ve DIC, laboratuvar testlerinde keşfedilir. DIC başlangıcı, endotoksik şok veya amniyotik sıvı embolisi gibi ani olabilir veya kanserde olduğu gibi sinsi ve kronik olabilir. DIC, çoklu organ yetmezliğine ve yaygın kanamaya neden olabilir.

nedenler

DIC aşağıdaki koşullarda ortaya çıkabilir:

Karaciğer hastalığı , HELLP sendromu , trombotik trombositopenik purpura , hemolitik üremik sendrom ve malign hipertansiyon DIC'yi taklit edebilir ancak diğer yollardan kaynaklanabilir.

patofizyoloji

Sekonder hemostazın pıhtılaşma kaskadı.

Homeostatik koşullar altında, vücut ince ayarlanmış bir pıhtılaşma ve fibrinoliz dengesinde tutulur . Pıhtılaşma kaskadı verimleri aktivasyonu trombin bu dönüştürür fıbrinojene için fibrin ; hemostazın son ürünü olan stabil fibrin pıhtısı . Fibrinolitik sistem daha sonra fibrinojen ve fibrini parçalama işlevi görür. Fibrinolitik sistemin aktivasyonu, fibrin pıhtılarının parçalanmasından sorumlu olan plazmin (trombin varlığında) üretir . Fibrinojen ve fibrin parçalanması, fibrin bozunma ürünleri (FDP'ler) veya fibrin bölünmüş ürünler (FSP'ler) olarak adlandırılan polipeptitlerle sonuçlanır . Bir homeostaz durumunda, pıhtılaşmanın merkezi proteolitik enzimi olduğu ve ayrıca pıhtıların parçalanması veya fibrinoliz için gerekli olduğu için plazmin varlığı kritiktir.

DIC'de pıhtılaşma ve fibrinoliz süreçleri düzensizdir ve sonuç, ortaya çıkan kanama ile birlikte yaygın pıhtılaşmadır. DIC'nin tetikleyici olayı ne olursa olsun, bir kez başlatıldığında, DIC'nin patofizyolojisi tüm koşullarda benzerdir. DIC'nin kritik bir aracısı, doku faktörü (TF) adı verilen bir transmembran glikoproteininin salınmasıdır . TF, birçok hücre tipinin (endotelyal hücreler, makrofajlar ve monositler dahil) yüzeyinde bulunur ve normalde genel dolaşımla temas halinde değildir, ancak vasküler hasardan sonra dolaşıma maruz kalır. Örneğin TF, sitokinlere (özellikle interlökin 1 ), tümör nekroz faktörüne ve endotoksine maruz kalmaya yanıt olarak salınır . Bu, septik koşullarda DIC'nin gelişiminde önemli bir rol oynar. TF ayrıca akciğer, beyin ve plasenta dokularında da bol miktarda bulunur. Bu, DIC'nin neden geniş travmalı hastalarda kolayca geliştiğini açıklamaya yardımcı olur. Kan ve trombositlere maruz kaldığında, TF, aktifleştirilmiş faktör VIIa (normalde kanda eser miktarlarda bulunur) ile bağlanır ve dışsal tenaz kompleksini oluşturur. Bu kompleks ayrıca faktör IX ve X'i sırasıyla IXa ve Xa'ya aktive ederek ortak pıhtılaşma yoluna ve ardından trombin ve fibrin oluşumuna yol açar.

Endotoksin salınımı, Gram-negatif sepsisin DIC'yi provoke ettiği mekanizmadır . Olarak , akut promiyelositik lösemi , tedavi mikrovasküler hasara neden depolama granülleri proteolitik enzimlerin büyük miktarlarda serbest bırakılması ile sonuçlanır lösemik granülosit öncülerinin yıkımına neden olur. Diğer maligniteler, fibrinolizi önleyen TF ve plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) salınımı ile sonuçlanan çeşitli onkogenlerin ekspresyonunu artırabilir .

Aşırı dolaşımdaki trombin, pıhtılaşma kademesinin aşırı aktivasyonundan kaynaklanır. Fazla trombin fibrinojeni parçalar ve sonuçta dolaşımda çoklu fibrin pıhtıları bırakır. Bu aşırı pıhtılar trombositleri daha büyük pıhtılar haline getirmek için yakalar, bu da mikrovasküler ve makrovasküler tromboza yol açar. Mikrosirkülasyonda, büyük damarlarda ve organlarda pıhtıların bu yerleşimi, iskemiye, bozulmuş organ perfüzyonuna ve DIC ile oluşan son organ hasarına yol açar.

Pıhtılaşma inhibitörleri de bu süreçte tüketilir. Azalan inhibitör seviyeleri daha fazla pıhtılaşmaya izin verecek ve böylece artan pıhtılaşmanın daha fazla pıhtılaşmaya yol açtığı pozitif bir geri besleme döngüsü gelişecektir. Aynı zamanda trombositopeni meydana gelir ve bu trombositlerin yakalanmasına ve tüketimine bağlanmıştır. DIC ile görülen kanamaya katkıda bulunan çoklu pıhtıların gelişiminde pıhtılaşma faktörleri tüketilir.

Aynı zamanda, dolaşımdaki aşırı trombin, plazminojenin plazmine dönüşümüne yardımcı olarak fibrinoliz ile sonuçlanır. Pıhtıların parçalanması, güçlü antikoagülan özelliklere sahip olan ve kanamaya katkıda bulunan aşırı FDP'lerle sonuçlanır. Fazla plazmin ayrıca kompleman ve kinin sistemlerini de aktive eder. Bu sistemlerin aktivasyonu, DIC yaşayan hastaların sergilediği şok, hipotansiyon ve artmış vasküler geçirgenlik gibi klinik semptomların çoğuna yol açar. DIC'nin akut formu, normal homeostatik sınırların tamamen bozulması ile intravasküler pıhtılaşma sürecinin aşırı bir ifadesi olarak kabul edilir. DIC, kötü prognoz ve yüksek ölüm oranı ile ilişkilidir.

Bununla birlikte, DIC'nin patofizyolojisinin temel varsayımları ve yorumlarına yönelik son zamanlarda bir meydan okuma olmuştur. Hayvan modellerinde sepsis ve DIC üzerine yapılan bir çalışma, Ashwell-Morell reseptörü olarak adlandırılan hepatositlerin yüzeyinde yüksek oranda eksprese edilen bir reseptörün bakteriyemideki trombositopeniden ve Streptococcus pneumoniae (SPN) ve muhtemelen diğer patojenlere bağlı sepsisten sorumlu olduğunu göstermiştir . Trombositopeni SPN sepsis gözlenen nedeniyle trombositler gibi pıhtılaşma faktörlerinin tüketiminin artmasına değildi, ancak bunun yerine tedavülden yutulacak hepatositler ve hızla berrak trombosit sağlayan bu alıcı aktivitesinin sonucuydu. Ashwell-Morell reseptörü, protrombotik bileşenleri DIC'nin koagülopatisine katılmadan önce ortadan kaldırarak, DIC'nin şiddetini azaltır, trombozu ve doku nekrozunu azaltır ve sağkalımı destekler. DIC'de ve bu reseptörden yoksun bazı dokularda gözlenen kanama, bu nedenle mekanik vasküler bariyerin kaybıyla artan tromboza ikincil olabilir.

İçsel ve dışsal pıhtılaşma yollarının aktivasyonu , kan damarlarında aşırı trombüs oluşumuna neden olur. Yoğun pıhtılaşma nedeniyle pıhtılaşma faktörlerinin tüketilmesi de kanamaya neden olur.

Teşhis

Kırmızı kan hücresi parçalarını gösteren kan filmi ( şistositler )

DIC tanısı tek bir laboratuvar değerine göre değil, laboratuvar belirteçlerinin bir dizilimine ve DIC'ye neden olduğu bilinen bir hastalığın tutarlı bir geçmişine göre konur. DIC ile uyumlu laboratuvar belirteçleri şunları içerir:

  • Karakteristik öykü (bu önemlidir çünkü ciddi karaciğer hastalığı esasen DIC ile aynı laboratuvar bulgularına sahip olabilir)
  • Protrombin süresinin (PT) uzaması ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), pıhtılaşma kaskadının altta yatan tüketimini ve bozulmuş sentezini yansıtır .
  • Fibrinojen düzeyinin başlangıçta DİK tanısında faydalı olduğu düşünüldü, ancak akut faz reaktanı olduğu için altta yatan inflamatuar duruma bağlı olarak yükselecektir. Bu nedenle, vakaların %57'sinden fazlasında normal (hatta yüksek) bir seviye ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, düşük bir seviye, DIC'nin tüketen süreci ile daha tutarlıdır.
  • Hızla düşen trombosit sayısı
  • Dolaşımdaki fibrin varlığı ile uyarılan yoğun fibrinolitik aktivite nedeniyle, D-dimer dahil olmak üzere yüksek düzeyde fibrin bozunma ürünleri bulunur.
  • Periferik kan yayma parçalanmış göstermek olabilir kırmızı kan hücreleri (şekilde bilinmektedir şistositler bağlı gelen kesme gerilmesine) trombus . Ancak bu bulgu DIC için ne duyarlı ne de özgüldür.

Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği tarafından bir tanı algoritması önerilmiştir. Bu algoritma, aşikar DIC tanısı için %91 duyarlı ve %97 özgül görünmektedir. 5 ve üzeri puan DIC ile uyumludur ve puanın günlük olarak tekrarlanması önerilirken, 5'in altındaki puan düşündürür ancak DIC için olumlu değildir ve sadece ara sıra tekrarlanması önerilir: Sonuçların iyileştirilmesi açısından DIC'nin tanı ve yönetiminde skorlama sistemi kullanılabilir.

  • DIC ile ilişkili olduğu bilinen altta yatan bir bozukluğun varlığı (hayır=0, evet=2)
  • Küresel pıhtılaşma sonuçları
    • Trombosit sayısı (> 100k = 0, < 100k = 1, < 50k = 2)
    • D-Dimer gibi fibrin bozunma ürünleri (artış yok = 0, orta düzeyde artış = 2, güçlü artış = 3)
    • Uzamış protrombin zamanı (< 3 sn = 0, > 3 sn = 1, > 6 sn = 2)
    • Fibrinojen seviyesi (> 1.0g/L = 0; < 1.0g/L = 1)

Tedavi

DIC tedavisi, altta yatan durumun tedavisine odaklanır. Önemli kanama durumlarında veya planlanmış bir invaziv prosedürü olanlarda trombosit veya taze donmuş plazma transfüzyonu düşünülebilir. Bu tür bir transfüzyonun hedef hedefi klinik duruma bağlıdır. Fibrinojen düzeyi düşük olanlarda kriyopresipitat düşünülebilir . Heparin gibi antikoagülanlarla tromboz tedavisi kanama riskinden dolayı nadiren kullanılır.

Rekombinant insan aktive protein C daha önce şiddetli sepsis ve DIC hastalarında önerildi, ancak drotrecogin alfa'nın hiçbir fayda sağlamadığı gösterildi ve 2011'de piyasadan çekildi.

Rekombinant faktör VII, obstetrik veya diğer nedenlerle şiddetli kanaması olanlarda "son çare" olarak önerilmiştir, ancak kullanımıyla ilgili sonuçlar hala yetersizdir.

prognoz

Prognoz, altta yatan bozukluğa ve intravasküler trombozun (pıhtılaşma) derecesine bağlı olarak değişir . Nedeni ne olursa olsun DIC'li kişilerin prognozu genellikle korkunçtur: hastaların %20 ila %50'si ölecektir. DIC sepsis (enfeksiyon) DIC travmayla ilişkili daha ölüm önemli ölçüde daha yüksek bir oranı vardır.

epidemiyoloji

DIC, akademik hastane başvurularının yaklaşık %1'inde görülmektedir. DIC, bakteriyel sepsis (%83), ciddi travma (%31) ve kanser (%6,8) olan kişilerde daha yüksek oranlarda görülür.

Referanslar

sınıflandırma
Dış kaynaklar