Perkütan aort kapak değişimi - Percutaneous aortic valve replacement

Perkütan aort kapak değiştirme ( PAVR olarak da bilinir), perkütan aort kapak yerleştirme ( PAVI ), transkateter aort kapak yerleştirme ( TAVI ) ya da transkateter aort kapak değiştirme ( TAVR ), yerine geçer aort kapak arasında kalp , kan damarları yoluyla ( açık kalp ameliyatı ile kapak değişiminin aksine ). Değiştirme valfi birkaç erişim yönteminden biri ile sağlanır: transfemoral (üst bacakta), transapikal (kalp duvarından), subklavyen (köprü kemiğinin altında), direkt aort (aortaya minimal invaziv cerrahi kesi yoluyla) ) ve transkaval (göbek deliğine yakın aortta geçici bir delikten üst bacaktaki bir damar yoluyla) diğerleri arasında.

Şiddetli semptomatik aort darlığı kötü bir prognoz taşır. Günümüzde hiçbir tıbbi tedavi mevcut değildir ve bu hastalar için aort kapak değişiminin zamanlamasını en önemli karar haline getirir. Yakın zamana kadar, ciddi semptomatik aort darlığı olan erişkinlerde cerrahi aort kapak replasmanı standart tedaviydi. Bununla birlikte, yaşlı hastalarda ve eşlik eden ciddi sistolik kalp yetmezliği veya koroner arter hastalığı olanlarda ve ayrıca serebrovasküler ve periferik arter hastalığı , kronik böbrek hastalığı ve kronik solunum yolu hastalığı gibi komorbiditeleri olan kişilerde cerrahi aort kapak replasmanı ile ilişkili riskler artar. işlev bozukluğu.

Tıbbi kullanımlar

Semptomatik şiddetli aort darlığı olan hastalarda, müdahale olmaksızın 2 yılda yaklaşık %50'lik bir ölüm oranı vardır. Açık kalp ameliyatı için çok yüksek risk olarak kabul edilen hastalarda TAVR, ölüm oranlarını ve kardiyak semptomları önemli ölçüde azaltır. Şu anda, TAVR, düşük riskli hastalar için cerrahi aort kapak replasmanı lehine rutin olarak önerilmemektedir, ancak cerrahi aort kapak replasmanından daha aşağı olmadığını gösteren son çalışmalara dayanarak, orta riskli hastalara giderek daha fazla önerilmektedir.

Transapikal TAVR, diğer yaklaşımların uygun olmadığı hastalar için ayrılmıştır: kanıta dayalı bir BMJ Hızlı Önerisi , aynı zamanda transfemoral TAVR veya cerrahi için aday olan kişilerde transapikal TAVR'ye karşı güçlü bir öneride bulunmuştur . Transfemoral TAVR veya cerrahi replasman seçeneğine sahip kişiler, 75 yaşından küçüklerse ameliyatı ve 75 yaşından büyüklerse transfemoral TAVR'yi seçme olasılıkları yüksektir. Yaşa dayalı önerilerin mantığı, cerrahi aort kapak replasmanlarının bilinmesidir. dayanıklı uzun vadeli (ortalama dayanıklılık 20 yıl) bu nedenle, TAVR dayanıklılığı ameliyattan daha kötüyse, daha uzun yaşam beklentisi olan kişiler daha yüksek risk altında olacaktır.

Cihazlar

Medtronic'in CoreValve Transkateter Aort Valfi, kendiliğinden genişleyen bir Nitinol çerçevesinden yapılmıştır ve femoral arter yoluyla iletilir. Bu cihaz Ocak 2014'te FDA onayı almıştır.

Boston Scientific'in Lotus Valf sistemi Ekim 2013'te CE onayı aldı. Nihai konumun piyasaya sürülmeden önce değerlendirilmesine ve değerlendirilmesine olanak tanır ve yetersizliği en aza indirecek şekilde tasarlanmıştır.

St Jude Medical'in Portico Transkateter aort kapağı Aralık 2013'te Avrupa CE işareti onayını aldı. Hasta sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olan doğru yerleştirmeyi sağlamak için valf serbest bırakılmadan önce yeniden konumlandırılabilir.

Edwards'ın Sapien aort kapağı sığır perikardiyal dokusundan yapılmıştır ve kateter tabanlı bir dağıtım sistemi aracılığıyla implante edilir . ABD'de kullanım için FDA tarafından onaylanmıştır.

implantasyon

Cihazlar açık kalp ameliyatı olmadan implante edilir. Kapak taşıma sistemi gövdeye yerleştirilir, kapak yerleştirilir ve ardından hastalıklı aort kapağının içine implante edilir ve ardından taşıma sistemi çıkarılır. Kateter bazlı uygulama sistemi vücuda çeşitli yerlerden birinden yerleştirilebilir.

Transfemoral yaklaşım, kateter ve valfin femoral arter yoluyla yerleştirilmesini gerektirir. Koroner arter stentleme prosedürlerine benzer şekilde, buna kasıkta küçük bir insizyon yoluyla erişilir ve bu kesi aracılığıyla dağıtım sistemi, arter boyunca aort kapağındaki doğru konuma yavaşça beslenir. Bazı durumlarda kasıkta daha büyük bir kesi gerekebilir.

Transapikal yaklaşım, kalbin ucundan ve sol ventriküle yerleştirilen kateter ve valfi görür. Genel anestezi altında, kaburgalar arasında küçük bir cerrahi kesi yapılır ve ardından küçük bir kalp deliği açılır. İletim sistemi daha sonra aort kapağındaki doğru konuma yavaşça beslenir. Kalpteki delik daha sonra sütüre edilerek kapatılır.

Transaortik yaklaşım, sağ göğsün üst kısmından sokulan kateter ve valfi görür. Genel anestezi altında, sağ üst göğüs kemiği yanında küçük bir cerrahi kesi yapılır ve ardından aortta küçük bir delinme yapılır. İletim sistemi daha sonra aort kapağındaki doğru konuma yavaşça beslenir. Aorttaki delik daha sonra sütüre edilerek kapatılır.

Transkaval yaklaşım, transfemoral, transapikal veya transaortik yaklaşımlar için uygun olmayan daha az sayıda hastaya uygulanmıştır. Transkaval yaklaşımda, femoral arter yerine femoral ven yoluyla bir tüp sokulur ve inferior vena kavadan komşu abdominal aorta geçmek için küçük bir tel kullanılır. Tel geçtikten sonra, transkateter kalp kapağını femoral ven ve inferior vena kava yoluyla aorta ve oradan kalbe yerleştirmek için büyük bir tüp kullanılır. Bu, aksi takdirde transfemoral yaklaşıma benzer. Daha sonra aorttaki delik, kalpteki delikleri kapatmak için tasarlanmış kendiliğinden çöken nitinol cihazı ile kapatılır.

Subklavyen yaklaşımda, genel anestezi altında köprücük kemiği altından bir kesi yapılır ve iletme sistemi aort kapağında doğru pozisyona ilerletilir. Uygulama sistemi daha sonra çıkarılır ve kesi dikişle kapatılır.

komplikasyonlar

PAVR cerrahisi yapıldığında, hastayı etkileyen önemli ve zor bir husus, yerleştirildiği oryantasyon, üniformite ve derinliktir. Valf doğru takılmadığında, doğal kalp kapakçığı ile stentli kapak arasında tam bir sızdırmazlık olmadığında paravalvüler sızıntı (PVL) meydana gelebilir. Paravalvüler kaçakla ilişkili temel özellikler, yetersizlik hacmi, PVL orifis konumu (ön veya arka) ve yetersiz akış ile normal iletim akışı arasındaki etkileşimlerden ortaya çıkan ilgili akışkan dinamiği etkileridir.

Morisawa et al. üç farklı in vitro duruma dayalı olarak PVL akışının normal iletim akışını nasıl etkilediğini belirlemek için nicel bir ölçüm gerçekleştirdi : PVL yok, ön delik PVL ve arka delik PVL. Sonuçlar, iki PVL vakasının, PVL olmaması durumunda görülen normal iletim akışının akışkan dinamiklerini olumsuz etkilerken, arka orifis PVL'sinin daha kötü bir durum senaryosu olduğunu göstermiştir. Arka delik PVL, daha yüksek bir dolaşım ve kinetik enerjiye yol açtı, bu da kalbin daha fazla çalışmasını ve normal vücut fonksiyonlarını sürdürmek için daha fazla enerji tüketmesini gerektiriyor.

Tarih

Kateter prosedürü 1989 yılında Danimarka Aarhus Üniversite Hastanesinde aynı yıl ilk hayvan implantasyonunu gerçekleştiren Henning Rud Andersen tarafından icat edildi ve geliştirildi. Bir hastaya ilk implantasyon 16 Nisan 2002'de Fransa'nın Rouen Üniversitesi'ndeki Hopital Charles Nicolle'de Alain Cribier tarafından gerçekleştirildi . Teknoloji uzmanları Stan Rowe ve Stan Rabinowitz , 2002 yılında Perkütan Valf Teknolojilerini (PVT) oluşturmak için doktorlar Alain Cribier , Mehmet Oz ve Marty Leon, NewYork-Presbyterian'daki ikinci çift ve diğerleri ile ortaklık kurdu . Şirket, 2004 yılında Edwards Lifesciences tarafından satın alındı ​​ve FDA onayını alan ilk aort kapak cihazı olan Sapien kapağı oldu. Ameliyat edilemeyen hastalarda kullanım için Kasım 2011'de ve cerrahi riski yüksek hastalarda kullanım için Ekim 2012'de FDA onayı almıştır. Cihaz, şiddetli aort darlığı olan hastalarda işleyişin iyileştirilmesinde etkilidir. Şu anda 50'den fazla ülkede onaylanmıştır.

Mick Jagger , Mart 2019'da NewYork–Presbyterian'da ameliyat oldu . Bunun kamuoyunda farkındalık yarattığı söylendi.

Referanslar

daha fazla okuma

• Otto, Catherine M.; Kumbhani, Dharam J.; Alexander, Karen P.; Calhoon, John H.; Desai, Milind Y.; Kaul, Sanjay; Lee, James C.; Ruiz, Carlos E.; Vassileva, Christina M. (Ocak 2017). "Aort Stenozu Olan Yetişkinlerin Yönetiminde Transkateter Aort Kapak Değişimi için 2017 ACC Uzman Uzlaşı Karar Yolu" . Amerikan Kardiyoloji Koleji Dergisi . 69 (10): 1313-1346. doi : 10.1016/j.jacc.2016.12.006 . PMID  28063810 .
• van Herwerden L, Serruys P (2002). "Perkütan kapak implantasyonu: geleceğe mi?" . Eur Kalp J . 23 (18): 1415–6. doi : 10.1053/euhj.2002.3305 . PMID  12208220 .