Aviastar-TU Uçuş 1906 - Aviastar-TU Flight 1906
Koordinatlar : 55°25′51.6″K 37°51′24.4″E / 55.431000°K 37.856778°D
 Çarpmanın ardından uçağın enkazı
| |
| Kaza | |
|---|---|
| Tarih | 22 Mart 2010 |
| Özet | Araziye kontrollü uçuş |
| sitesi | Aviagorodok yakınlarında, Rusya |
| uçak | |
| Uçak tipi | Tupolev Tu-204-100 |
| Şebeke | Aviastar-SP |
| IATA uçuş numarası | 4B1906 |
| ICAO uçuş numarası | TUP1906 |
| Çağrı işareti | TUPOLEVAIR 1906 |
| Kayıt | RA-64011 |
| uçuş kökeni | Hurgada Uluslararası Havalimanı , Hurgada , Mısır |
| Hedef | Domodedovo Uluslararası Havalimanı , Moskova, Rusya |
| yolcular | 8 |
| yolcular | 0 |
| Mürettebat | 8 |
| ölümler | 0 |
| Yaralanmalar | 8 (4 ciddi, 4 küçük) |
| hayatta kalanlar | 8 (tümü) |
Aviastar-TU Airlines Flight 1906 , 22 Mart 2010'da yoğun sis altında Moskova, Rusya'nın Domodedovo havaalanına inmeye çalışırken zorunlu iniş yapan bir Tupolev Tu-204 idi . Aviastar-TU Airlines'ın uçağı Hurghada'dan bir feribot uçuşundaydı Uluslararası Havaalanı , Mısır'dan Domodedovo'ya. Uçakta yolcu yoktu ve sekiz mürettebatın tamamı kazadan sağ çıktı; dört mürettebat üyesi ağır yaralanarak hastaneye kaldırıldı, diğerleri ise hafif yaralandı. Kaza, bir Tu-204'ün ilk gövde kaybı ve Aviastar-SP için ilk gövde kaybıydı .
Müfettişler, kazanın nedenini otopilot sisteminin arızası ve kokpit ekibinin performansının düşük olması olarak belirledi .
Kaza
Aviastar-TU Airlines Flight 1906, uçakta sadece sekiz mürettebatın bulunduğu bir feribot uçuşuydu. Yerel saatle 02:34'te (21 Mart UTC'de 23:34 ), uçak, gece sisli ve zayıf görüşlü bir havada inmeye çalışırken Domodedovo havalimanına 14R pistinin yaklaşık 1450 metre uzağına düştü. METAR zamanda havaalanı saniye (5.8 kN) ve görüş 100 metre (330 ft) başına 3 metre rüzgar yönünün 160 ° işaret etmiştir.
Uçak finaldeyken, pilotlar ATC'den iniş rotasının 1000-2000 metre solunda olduklarına dair birkaç uyarı aldı ve ardından çok alçak olduklarına dair başka bir uyarı aldı. Pilotlar konumları konusunda kafaları karışmıştı ve ATC, uçuş bilgisayarı ve taşınabilir bir GPS cihazından gelen raporlara dayanarak bunu anlamaya çalışıyorlardı. Nihai araştırma raporuna göre, yer seviyesinden 60 m yükseklikte başlayan ve her 10 m'de bir devam eden otomatik irtifa okumalarını da göz ardı ettiler. Çarpışmadan dokuz saniye önce pilot, rotadan çıkıp çıkmadıklarını sormak için ATC ile temasa geçti, hala uçağın irtifasına değil piste hizalanmasına konsantre oldular. Pilotlar inişi durdurmak için hiçbir çaba göstermedi.
Uçak yerel saatle 23:35'te bir huş ormanına zorunlu iniş yaptı, sol kanadı kırıldı ve gövdesi ikiye ayrıldı. Ateş yoktu. İtfaiye 30 dakika sonra geldi. Ağır yaralanan uçuş mühendisi dışındaki tüm mürettebat, düşen uçaktan kendi imkanlarıyla kurtuldu. Çok hızlı olduğunu söyleyerek kazanın nedenini hemen açıklayamadılar. Mürettebat üyelerinden biri (koruyucu) yakındaki otoyola ulaştı ve onu hastaneye götüren bir arabayı durdurdu. Diğer üç ekip üyesi de otoyola ulaştı ve orada bir ambulans bekledi.
İki pilot ciddi kırıklar ve sarsıntı geçirdi; diğer ikisi ise hastaneye kaldırıldı ve durumunun tatmin edici olduğu belirtildi. Kalan dört mürettebat, Domodedovo'nun tıp merkezinde hafif yaralar nedeniyle tedavi edildi. Kaza, bir Tupolev Tu-204'ün ilk gövde kaybı ve Aviastar-TU için ilk gövde kaybıyla sonuçlandı.
uçak
Kaza uçağı Tupolev Tu-204-100 , msn 1450741364011, tescilli RA-64011 idi. Uçak ilk olarak 25 Mart 1993'te RA-64011 olarak uçtu. 3 Eylül 1993'te Vnukovo Airlines ile hizmete girdi . Ocak 2001'de Sibir Havayolları'na satıldı .
Kazadan önce uçak iki kazaya karıştı. 14 Ocak 2002'de uçak Frankfurt'tan Novosibirsk'e uçarken, varış noktasındaki kötü hava koşulları nedeniyle Omsk'a yönlendirilmek zorunda kaldı. Yaklaşırken , pilotlar yakıt ikmali sorunları ve ardından her iki motorda da alevler olduğunu bildirdi . Uçak süzülerek piste indi, pisti aştı ve pist eşiğinden sonra ışıklarla çarpıştı. Yaralanma olmadı. Uçak onarıldı ve hizmete devam edildi. Ağustos 2006'dan itibaren uçak çeşitli Rus havayollarına - Red Wings Airlines , Aviastar-TU , Interavia Airlines ve ardından tekrar Aviastar- TU'ya kiralandı .
21 Mart 2010'da, kazadan bir gün önce, uçakta 210 yolcu ile Moskova'dan Hurgada'ya uçarken, kokpitteki duman nedeniyle Moskova'ya dönmek zorunda kaldı. Kazaya, kokpitte bulunan ve derhal onarılan arızalı bir ısıtıcı neden oldu.
Soruşturma
Olumsuz havaya rağmen, Rusya federal hava taşımacılığı hizmeti Rosaviatsia, uçağın normal bir yaklaşım sergilediğini ve "mürettebat herhangi bir arıza, arıza veya acil iniş yapma niyeti bildirmediğini" söyledi. Rusya'nın üst düzey müfettişi 22 Mart'ta yaptığı açıklamada, acil inişin güvenlik kurallarının ihlalinden kaynaklanmış olabileceğini söyledi. Mürettebatın uçakta gezinmek için kullandığı yöntem, kazayla ilgili soruşturmanın özel bir yoludur.
Rosaviatsia, uçuş kayıt cihazlarının ele geçirildiğini ve analiz için Eyaletler Arası Havacılık Komitesi'ne (Rusça: Межгосударственный авиационный комитет (МАК) ) gönderildiğini söyledi. Soruşturmayı bekleyen havayolu - Aviastar-TU - derhal geçerli olmak üzere yolcu taşıması yasaklandı ve operasyonları soruşturuldu. Uçuş verilerinin ön analizi, uçağın herhangi bir yangın veya patlama sonucu havada hasar görmediğini ve çarpmaya kadar her iki motorun da çalıştığını gösterdi. Rusya Federal Hava Taşımacılığı Dairesi başkanı Alexander Neradko'ya göre, kazanın arkasındaki muhtemel neden "insan faktörü".
30 Mart 2010'da, kaza anında uçakta 9 ton yakıt olduğu bildirildi. Domodedovo'ya yaklaşırken, uçak 4,200 metre (13,800 ft) boyunca alçalırken otopilot sistemi başarısız oldu. Mürettebat daha sonra uçağı manuel olarak uçurdu ve otomatik uçuş sisteminin arızasını Hava Trafik Kontrolüne bildirmedi.
Çarpışmadan iki ay önce, kaptan küçük bir ihlal nedeniyle disiplin cezasına çarptırıldı (yanlışlıkla uçuş sırasında kanatlar kapalıyken uçuş spoylerini çalıştırdı ).
Nihai soruşturma raporu
7 Eylül 2010'da МАК, kazayla ilgili nihai raporunu yayınladı. Bulgularından bazıları şunlardır:
- Uçuş sırasında uçakta herhangi bir hasar meydana gelmemiştir;
- Uçakta 9 ton yakıt vardı ve çarpmaya kadar her iki motor da çalışıyordu;
- İnişin ilk aşamasında, iki uçuş bilgisayarı, manuel olarak düzeltilmesi gereken çelişkili veriler üretti. Bu, kaptanın öfkeli bir tepkisine neden oldu.
- Yaklaşma sırasında, 5.400 metrede (17.700 ft), radyo altimetre arızası nedeniyle otopilotun rota modu bağlantısı kesildi ve pilotlar bu konuda ATC'yi bilgilendirmedi. "Artan sinirlilik" ve küfürlerle tekrar tekrar açmaya çalıştılar. 4.200 metreyi (13.800 ft) geçerken, uçuş kontrol bilgisayarı da başarısız oldu.
- Arızalar nedeniyle aletli iniş sisteminin kullanılamayacağını bekleyen pilot, mürettebata "Dikkat edin, zor zamanlar geçireceğim, bu yüzden bir araya gelin ve her şeyi izleyin" dedi. İnişten vazgeçmedi. Bu ifade, araştırmacılar tarafından zayıf CRM örneği olarak da not edildi .
- Pilot defalarca ATC'ye 30 m (98 ft) dikey görüş ile iniş için onaylandığını, aslında sadece 60 m (200 ft) dikey görüş ile iniş için onaylandığını belirtti. Yaklaşma sırasında dikey görüş mesafesi 50 ila 60 m (160 ila 200 ft) arasında değişiyordu.
- Pilot ayrıca ATC'ye bir ILS yaklaşımı uyguladığı konusunda yanlış bilgi verdi , ancak aslında öyle değildi. ILS muhtemelen çalışır durumdaydı, ancak pilotlar çalışmadığını varsaydıkları için ILS frekansı ayarlanmadı. ILS göstergesi kullanımda olmadığında, uçağın süzülme eğimini tam olarak takip ettiği zamanki gibi, iğnesi ortadadır. Bu nedenle, rapor, pilotun, önemli ölçüde altında olmasına rağmen, süzülme eğiminde olduğuna inanmış olabileceğini öne sürüyor.
- Kokpitte taşınabilir bir GPS cihazı için bir tutucu bulundu, ancak cihazın kendisi bulunamadı. CVR kayıtlarına dayanan soruşturma raporu, pilotların konumlarını anlamak için taşınabilir GPS cihazına güvenmiş olabileceğini belirtiyor.
- Rapor, uçuşun son dakikalarında, üç pilotun da iniş rotasından yatay sapmayı düzeltmeye odaklandığını ve irtifaya dikkat etmediğini gösteriyor.
Sebep olmak
Raporda, kazanın nedeni şu şekilde belirtiliyor:
Tu-204-100 tescilli RA-64011 ile bu uçak tipi için izin verilen minimumları karşılamayan ve tam operasyonel donanıma sahip hava koşullarında iniş için yaklaşma sırasında meydana gelen olayın nedeni, pas geçme kararı verememesiydi ve devam etti. Yerle görsel temas olmamasına rağmen iniş, kontrollü bir uçuşta arazide ağaçlara ve zemine çarpmaya neden oldu .
Rapor, aşağıdaki katkıda bulunan faktörleri sıraladı:
- Olumsuz hava koşullarında iniş için yetersiz eğitim;
- Yetersiz CRM ;
- Otomatik pilot arızası;
- Başka bir havaalanına yönlendirme yapılmaması;
- Etrafta dolaşamama;
- Mürettebat üyeleri arasında yetersiz iletişim.
Ceza davası
Mart 2011'de, her iki pilot da (Aleksandr Kosyakov ve Aleksey Mikhailovsky) bir yıl ertelenmiş hapis cezasına çarptırıldı.
