United Airlines Uçuş 811 - United Airlines Flight 811

United Airlines Uçuş 811
Flt 811 hasar.JPG
N4713U, kargo kapısı uçuş sırasında yırtılıp patlayıcı bir dekompresyona neden olduktan ve dokuz kişiyi uçaktan çıkardıktan sonra
Kaza
Tarih 24 Şubat 1989 ( 1989-02-24 )
Özet Patlayıcı dekompresyona yol açan tasarım hatası nedeniyle kargo kapısı arızası
Alan Pasifik Okyanusu
yakın Honolulu, Hawaii 20.690°K 158.675°W Koordinatlar : 20.690°K 158.675°W
20°41′24″K 158°40′30″B /  / 20.690; -158.67520°41′24″K 158°40′30″B /  / 20.690; -158.675
uçak
Uçak tipi Boeing 747-122
Şebeke Birleşmiş Havayolları
IATA uçuş numarası UA811
ICAO uçuş numarası UAL811
Çağrı işareti BİRLEŞİK 811
Kayıt N4713U (onarımlardan sonra N4724U'yu yeniden kaydettirdi)
uçuş kökeni Los Angeles Uluslararası Havaalanı , Los Angeles , Kaliforniya, ABD
1. mola Honolulu Uluslararası Havaalanı
Honolulu, Hawaii, ABD
2. mola Auckland Havalimanı
Auckland , Yeni Zelanda
Hedef Sidney Havaalanı
Sidney , Avustralya
yolcular 355
yolcular 337
Mürettebat 18
ölümler 9
Yaralanmalar 38
hayatta kalanlar 346

United Airlines Uçuş 811 den Düzenli olarak planlanan havayolu uçuş oldu , Los Angeles için Sydney en ara durak ile, Honolulu ve Auckland . 24 Şubat 1989'da, uçuşa hizmet veren Boeing 747-122 , Honolulu'dan ayrıldıktan kısa bir süre sonra uçuşta bir kargo kapısı arızası yaşadı. Ortaya çıkan patlayıcı dekompresyon , birkaç koltuk sırasını havaya uçurdu ve dokuz yolcunun ölümüyle sonuçlandı. Uçak Honolulu'ya döndü ve başka bir olay olmadan indi.

uçak

N4713U, 1982'de Los Angeles'ta, kazadan yedi yıl önce fotoğraflandı.
Air Dabia ile hizmet veren aynı uçak, olaydan 10 yıl sonra 1999'da Miami Havalimanı'nda fotoğraflandı.

İlgili uçak bir Boeing 747-122 ( kayıt numarası N4713U ) idi. 3 Kasım 1970'de United Airlines'a teslim edildi. Kaza anında, Boeing 58.814 toplam uçuş saati, 15.028 uçuş 'basınçlandırma' döngüsü biriktirmişti ve daha önce herhangi bir kazaya karışmamıştı.

24 Şubat 1989 tarihinde, uçak tarafından planlandı United Airlines Los Angeles Uluslararası Havaalanı'na Flight 811 olarak çalışmaya Los Angeles, Kaliforniya Sydney Havalimanı'na, Mascot, New South Wales , Avustralya Honolulu Uluslararası Havaalanı'nda ara durak ile Honolulu , Hawaii ve Auckland Havaalanı, Auckland , Yeni Zelanda . 811 sefer sayılı uçuş, Los Angeles'tan Honolulu'ya olan tarifeli uçuşunun ilk ayağında olaysız bir şekilde gerçekleştirildi ve uçuş ekibi tarafından bir ekip değişikliğinin meydana geldiği Honolulu'ya varıldığında herhangi bir zorluk bildirilmedi.

Kazadan sonra uçak tamir edildi ve United ile tekrar hizmete girdi, ancak N4724U olarak yeniden tescil edildi. 1997 yılında, uçak hizmet dışı bırakıldı ve Air Dabia'ya C5-FBS olarak geçti . Air Dabia 1998'de operasyonlarını durdurdu ve uçak, 2004'te hurdaya çıkarıldığı Plattsburgh Uluslararası Havalimanı'nda terk edildi .

Uçuş ekibi

Honolulu'dan başlayarak, 811 sefer sayılı Uçuş , 59 yaşındaki Kaptan David Cronin tarafından yönetiliyordu . Kaza sırasında, Cronin, Boeing 747 uçağında yaklaşık 1.600 saati olmak üzere, yaklaşık 28.000 uçuş saati kaydetmişti. 811 sefer sayılı uçuş, Cronin'in zorunlu emekliliğinden önceki sondan bir önceki tarifeli uçuşuydu.

Kalan uçuş ekibi , 48 yaşındaki Birinci Subay Gregory Slader ve 46 yaşındaki Uçuş Mühendisi Randal Thomas ve 15 uçuş görevlisinden oluşuyordu . Birinci subay ve uçuş mühendisi sırasıyla 14.500 uçuş saati ve 20.000 uçuş saati kaydetmişti.

Kaza

Honolulu Uluslararası Havalimanı'ndan yerel saatle 01:52'de 811 sefer sayılı uçuş , 337 yolcu ve 18 mürettebat üyesiyle havalandı .

Tırmanış sırasında mürettebat, uçağın rotası boyunca fırtınaların etrafından dolaşmak için hazırlıklar yaptı; kaptan türbülansı öngördü ve yolcu emniyet kemeri işaretini yanık tuttu. Uçak, 22.000 ila 23.000 fit (6.700 ila 7.000 m) arasında geçerken, uçuş ekibi onu sarsan yüksek bir "gümleme" duyduğunda 17 dakikadır uçuyordu. Yaklaşık bir buçuk saniye sonra ön kargo kapısı patladı. Öyle bir kuvvetle sallandı ki, normal duruşunu geçti ve gövdenin yan tarafına çarparak onu patlattı. Basınç farklılıkları ve aerodinamik kuvvetler, kabin tabanının çökmesine neden oldu ve 10 koltuk (8 ila 12. sıraların G ve H) kabinden fırladı. Bu yerlerde oturan sekiz yolcunun tamamı ve 9F koltuğundaki yolcu da öldürüldü. Koltuklar 8G ve 12G boştu. Uçakta, birinci sınıf kabindeki uçuş görevlisi Mae Sapolu'nun neredeyse havaya uçtuğu bir delik açıldı. Kıdemli uçuş görevlisi Laura Brentlinger, üst güverteye çıkan merdivenlere tutundu ve basınç düştüğünde basamaklardan sarkıyordu. Yolcular ve mürettebat, onun bir koltuk ayağına yapıştığını gördü ve ciddi şekilde yaralanmasına rağmen onu kabinin içine geri çekmeyi başardı.

Pilotlar başlangıçta bu kaza sonrasında sadece iki ay olduğu gibi bir bomba, uçağın içindeki gitmişti inanıyordu Pan Am Flight 103 üzerinde havaya uçurulan Lockerbie , İskoçya . Honolulu'ya geri uçmak için 180° sola dönüş yaparken, havanın solunabileceği bir irtifaya ulaşmak için acil bir inişe başladılar. Patlama, öncelikle kargo kapısının hemen arkasında, ön kargo yan duvar alanında bulunduğundan, araç üstü acil oksijen tedarik sisteminin bileşenlerine zarar verdi.

Patlayıcı dekompresyon sırasında uçaktan atılan enkaz 3 ve 4 Numaralı motorlara zarar verdi. Motor 3'te ağır titreşim, N 1 takometre okuması ve düşük egzoz gazı sıcaklığı (EGT) ve motor basıncı oranı vardı , bu yüzden ekip onu kapattı. Saat 02:20'de acil durum ilan edildi ve mürettebat , uçağın iniş ağırlığını azaltmak için yakıt boşaltmaya başladı . 4 numaralı motorun N 1 okuması kısa sürede neredeyse sıfıra düştü, EGT okuması yüksekti ve alevler yayıyordu, bu yüzden onu da kapattılar. Patlayarak püskürtülen kalıntı bir kısmı sağ kanat ileri ucunun zarar zedelenme yatay stabilizatör bu tarafta ve hasarlı dikey stabilizatör .

İniş sırasında Kaptan Cronin, Uçuş Mühendisi Thomas'a uçuş görevlilerine acil inişe hazırlanmalarını söylemesini emretti, ancak dahili telefon aracılığıyla onlarla iletişim kuramadı. Kaptandan neler olduğunu öğrenmek için aşağı inmek için izin istedi ve kabul etti. Thomas, kokpitten ayrılır ayrılmaz ciddi hasar gördü; üst güvertedeki bazı bölgelerde uçağın derisi soyuldu ve çerçeveler ve kirişler ortaya çıktı. Alt güverteye inerken, kabinin yan tarafındaki büyük deliği görünce hasarın büyüklüğü ortaya çıktı. Kokpite döndü ve gövdenin büyük bir bölümünün 1 Numaralı çıkış kapısının arkasında açık olduğunu bildirdi. Bunun muhtemelen bir bomba olduğu ve hasar göz önüne alındığında, uçağın durma hızını küçük bir farktan fazla aşmanın akıllıca olmayacağı sonucuna vardı.

Uçak havaalanına yaklaşırken, iniş takımları uzatıldı. Dekompresyonun ardından meydana gelen hasarın bir sonucu olarak kanatlar yalnızca kısmen açılabilir. Bu, 190-200 knot (350-370 km/sa; 220-230 mph) civarında normalden daha yüksek bir iniş hızı gerektiriyordu. Kaptan Cronin, pisti aşmadan uçağı durdurmayı başardı. Acil durumun ilan edilmesinin üzerinden yaklaşık 14 dakika geçmişti. Kalan tüm yolcular ve uçuş görevlileri 45 saniyeden daha kısa bir sürede uçaktan indi. Her uçuş görevlisi, tahliye sırasında çiziklerden çıkık bir omuza kadar değişen bir miktar yaralandı.

Havada ve denizde yapılan kapsamlı aramalara rağmen, denizde uçuşta kaybolan dokuz kurbandan hiçbir kalıntı bulunamadı. 3 Numaralı motorda, gövdeden fırlayan en az bir kurbanın motor tarafından yutulduğuna işaret eden çok sayıda küçük vücut parçası ve giysi parçası bulundu, ancak parçaların bir veya daha fazla kurbana ait olup olmadığı bilinmiyordu.

Soruşturma

NTSB ilk soruşturması

Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) hemen kaza ile ilgili soruşturma başlattı. Bununla birlikte, okyanusta yapılan kapsamlı bir hava ve yüzey araştırması, başlangıçta uçağın kargo kapısını bulamadı. Kargo kapısını kontrol edemeseler de, NTSB soruşturmasına devam etti ve 16 Nisan 1990'da nihai raporunu yayınladı.

NTSB, kargo kapılarını içeren önceki olaylar da dahil olmak üzere ikinci dereceden kanıtlara baktı. 1987'de, Londra Heathrow Havalimanı'ndan giden başka bir Boeing 747 olan Pan Am Flight 125, 20.000 fitte (6.100 m) basınçlandırma sorunlarıyla karşılaştı ve mürettebatın uçuşu iptal etmesine ve havaalanına geri dönmesine neden oldu. Güvenli inişten sonra, uçağın kargo kapısının ventral kenarı boyunca yaklaşık 1,5 inç (3,8 cm) aralık olduğu bulundu. Uçak bir bakım hangarında incelendiğinde, tüm kilitleme kollarının ya hasarlı ya da tamamen kopmuş olduğu tespit edildi. Boeing başlangıçta bunu yer ekibinin yanlış kullanımına bağladı. Bu endişeyi test etmek için Boeing, 747 operatörlerine kargo kapısını dış kolla kapatıp kilitlemeleri ve ardından kapı kolu hala kilitli konumdayken kapı açma anahtarını etkinleştirmeleri talimatını verdi. S-2 anahtarı, kol kilitlendiğinde kapı motorlarını devre dışı bırakmak için tasarlandığından hiçbir şey olmamalıydı. Havayollarından bazıları, kapı motorlarının gerçekten de çalışmaya başladığını ve kapıyı kilitleme sektörlerine karşı açmaya çalıştığını ve mekanizmaya zarar verdiğini bildirdi.

Mevcut kanıtlara ve önceki kargo kapısı arızalarının hasara ve yer ekibinin hatalı kullanımına atfedilmesine dayanarak, NTSB, uygun şekilde kilitlenmiş ve kilitlenmiş bir 747 kargo kapısının uçuşta açılamayacağı varsayımından hareket etti:

Kapı kilitleme ve kilitleme mekanizmalarının, uygun şekilde kapalı ve kilitli bir konumdan hareket halindeyken mekanik olarak açılabilmesi için hiçbir makul yol yoktur. Kilit sektörleri uygun durumda olsaydı ve kapalı mandal kamlarının üzerine düzgün bir şekilde yerleştirildiyse, kilit sektörleri, yer operasyonu ve uçuş sırasında kamların açık konuma titreşmesini önlemek için yeterli güce sahipti. Ancak, uçuş sırasında kargo kapısının açılabileceği iki olası yol vardır. Ya kapı emniyete alındıktan sonra kilitleme mekanizmaları kilit sektörleri aracılığıyla elektrikle açılmaya zorlandı ya da hareketten önce kapı düzgün bir şekilde kilitlenmedi ve kilitlenmedi. Daha sonra basınç yükleri mandalların tutamayacağı noktaya gelince kapı açıldı.

NTSB, N4713U'nun durumunda, uçağın kazadan önceki aylarda ön kargo kapısında aralıklı arızalar yaşadığını öğrendi. Bu bilgilere dayanarak, NTSB Nisan 1990 tarihli raporunda, bu arızaların kapı kilitleme mekanizmasına, kapının tam olarak kilitlenmeden ve kilitlenmeden kilitli ve kilitli bir gösterge göstermesine neden olacak şekilde zarar verdiği sonucuna varmıştır. Böylece, NTSB kazayı yer ekibinin insan hatasına bağladı . Bu hizmet içi hasar hipotezine dayanarak, NTSB ayrıca, hasarlı kilitleme mekanizmasını tespit edememesi nedeniyle havayolunu uygunsuz bakım ve inceleme için kusurlu buldu. Kapıdaki hasara ve bakım prosedürlerine odaklanan NTSB, kazanın önlenebilir bir insan hatası olduğu ve uçağın kargo kapısının tasarımı veya işlevinden kaynaklanan bir sorun olmadığı sonucuna vardı.

Kişisel soruşturma ve sonraki gelişmeler

Eve dönen Yeni Zelandalı Lee Campbell, Uçuş 811'deki kayıplardan biriydi. Ölümünden sonra, ebeveynleri Kevin ve Susan Campbell, NTSB'den elde edilen belgeleri kullanarak nedeni araştırdı. Campbells'in soruşturması, kazanın nedeninin insan hatası değil, daha çok bir elektrik sorunu ve uçağın kargo kapısı kilitleme mekanizmasının yetersiz tasarımının birleşimi olduğu sonucuna varmalarına yol açtı. Daha sonra teorilerini güvenlik kuruluna sundular.

Boeing 747 farklı olarak, dışarı doğru menteşe kapı ile tasarlanmıştır fiş kapı basıncı yüksek bir irtifada kazara açılması imkansız hale dışındaki damla olarak çerçeve karşı içeri doğru ve reçeller açar. Dışa doğru açılan kapı, kargo kapasitesini artırır, ancak kapalı tutmak için güçlü bir kilitleme mekanizması gerektirir. Geniş gövdeli uçak kargo kapılarının tasarımındaki eksiklikler, 1970'lerin başından beri DC-10 kargo kapısındaki kusurlardan biliniyordu . Bu sorunlar, 1970'lerde DC-10 kazalarından kaynaklanan uyarılara ve ölümlere ve Boeing'in sorunları çözme girişimlerine rağmen, uçak endüstrisi veya NTSB tarafından tam olarak ele alınmadı.

747'nin kargo kapısı , kapı kenarı mandal pimlerinin kapandığı bir dizi elektrikle çalışan mandal kamları kullandı. Kamlar daha sonra kapıyı kapalı tutarak kapalı bir konuma döndü. Bir dizi L-şekilli kol (kilitleme sektörleri olarak adlandırılır), kapıyı kapatmak için bir kolun son elle hareket ettirilmesiyle harekete geçirildi; bunlar, güç verilmeyen mandal kamlarını güçlendirmek ve kilitlenmemiş bir konuma dönmelerini önlemek için tasarlanmıştır. Kilitleme sektörleri alüminyumdan yapılmıştı ve kapı motorlarının gücüne karşı mandal kamlarının açık konuma hareket etmesini engelleyemeyecek kadar inceydiler. Elektrik şalterleri, dış kol kapatıldığında kargo kapısına giden elektrik gücünü keser; ancak bunlardan biri arızalıysa, motorlar yine de güç çekebilir ve mandal kamını açık konuma döndürebilir. Aynı olay, devrenin gücü güvenlik anahtarı tarafından kesilse bile, aşınmış teller kam motoruna güç verebilseydi de meydana gelebilirdi.

1975 gibi erken bir tarihte Boeing, alüminyum kilitleme sektörlerinin etkili olamayacak kadar ince olduğunu fark etti ve havayollarına kilitleme sektörlerine katlamalar eklemelerini tavsiye etti. 1987 Pan Am olayından sonra Boeing, operatörlere alüminyum kilitleme sektörlerini çelik kilitleme sektörleriyle değiştirmeleri ve çeşitli denetimler yapmalarını bildiren bir hizmet bülteni yayınladı. Amerika Birleşik Devletleri'nde, FAA bu hizmeti Temmuz 1988'de bir uçuşa elverişlilik direktifi aracılığıyla zorunlu kıldı ve ABD havayollarına buna uymaları için 18 ila 24 ay verdi. Flight 811 kazasından sonra, FAA bu süreyi 30 güne indirdi.

NTSB soruşturması yeniden açıldı

Kargo kapısı, insanlı derin deniz dalgıç Sea Cliff tarafından kurtarıldı .

26 Eylül ve 1 Ekim 1990'da, Flight 811'in kargo kapısının iki yarısı, okyanus yüzeyinin 14.100 fit (4.300 m) altından Pasifik Okyanusu'ndan kurtarıldı. Kargo kapısı ortasından uzunlamasına kırılmıştı. Kurtarma ekipleri, başka hiçbir enkaz veya insan kalıntısı kanıtı bulunmadığını bildirdi. NTSB kargo kapısını inceledi ve kilitleme mekanizmasının durumunun orijinal sonuçlarını desteklemediğini belirledi.

Ayrıca 1991 yılında New York John F. Kennedy Uluslararası Havalimanı'nda United Airlines Boeing 747 kargo kapısının arızalanmasıyla ilgili bir olay meydana geldi . O sırada, United Airlines'ın bakım personeli bir devre kesici arızasının nedenini araştırıyordu. Sebebin teşhisi sürecinde elektrikli kapı mandal mekanizmasının yanlışlıkla çalışması kargo kapısının kapalı olmasına rağmen kendiliğinden açılmasına neden oldu. Kapının elektrik kablolarının incelenmesi, yalıtım ihlallerini tespit etti ve bazı elektrik kablolarının yalıtılması, kapının tekrar normal çalışmasına izin verdi. Kapıdaki kilit sektörleri, mandal kamları ve mandal pimleri incelendi ve NTSB'nin orijinal hipotezinin öngördüğü türden herhangi bir hasar belirtisi göstermedi.

Nihai sonuçlar

NTSB, Nisan 1990'da orijinal raporunu yayınladıktan sonraki gelişmelere dayanarak, 18 Mart 1992'de yerine geçen bir kaza raporu yayınladı. Bu raporda, NTSB, kazanın olası nedeninin kargo kapısının aniden açılması olduğunu belirledi. kapı tasarımındaki yanlış kablolama ve eksikliklere bağlandı. Bu durumda, bir kısa devrenin mandal kamlarının düzensiz dönüşüne neden olduğu, bu da zayıf kilitleme sektörlerini çarpıtmaya ve dönüşe izin vermeye zorlayarak basınç farkının ve aerodinamik kuvvetlerin kapıyı gövdeden üflemesine neden olduğu ortaya çıktı; menteşe sabitleme yapısının, kabin zemininin ve yan gövde kaplamasının sökülmesi; ve patlayıcı dekompresyona neden olur.

sonuçlar

NTSB, o sırada hizmette olan tüm 747-100'ler için kargo kapısı kilitleme mekanizmalarını yeni, yeniden tasarlanmış kilitlerle değiştirmeleri için bir tavsiye yayınladı. Bir alt öneri, tüm dışa açılan kapıların, basınç farkı nedeniyle uçuş sırasında açılamayan içe açılan kapılarla değiştirilmesini önerdi. Bu uçak tipinde resmi olarak can kaybına yol açan benzer bir kaza yaşanmamıştır.

1989'da uçuş ekibi, yaptıklarından dolayı Sekreter Kahramanlık Ödülü'nü aldı . Uçak onarıldı, 1989'da N4724U olarak yeniden tescil edildi ve 1990'da United Airlines ile hizmete döndü. 1997'de Air Dabia'ya C5-FBS olarak tescil edildi ve bu havayolunun çökmesinden sonra 2001'de revizyon bakımı sırasında terk edildi. Plattsburgh Uluslararası Havalimanı'nda. 2004 yılında, uçak yedek parça için hurdaya ayrıldı.

Kaptan David Cronin 4 Ekim 2010'da 81 yaşında öldü. Birinci Subay Gregory Slader 26 Eylül 2016'da 75 yaşında öldü.

Yolcu John Stephenson 25 yıl sonra ayrı bir uçak kazasında öldü. Ekim 2014'te, bir Van'ın RV-6 hafif uçağının kaptanı iken , Chelsea'nin Melbourne banliyösünde bir eve çarptığında öldürüldü .

popüler kültürde

Flight 811'in olayları , Kanada TV dizisi Mayday'in ( ABD'de Hava Acil Durum ve Hava Felaketleri ve Birleşik Krallık'ta ve dünyanın başka yerlerinde Air Crash Investigation olarak adlandırılan ) birinci sezon (2003) bölümü olan "Unlocking Disaster"da yer aldı. hayatta kalanlarla röportajlar ve kazanın dramatizasyonu dahil. Uçuş ayrıca "Ripped Apart" başlıklı Mayday sezon altı (2007) Science of Disaster özel programına da dahil edildi .

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar