Samut Prakan radyasyon kazası - Samut Prakan radiation accident
 Alınan Co-60 radyoaktif kaynağını korumalı bir konteynere yerleştirmek için maşa kullanan bir müdahale ekibi üyesi
| |
| Tarih | 24 Ocak 2000 – 21 Şubat 2000 |
|---|---|
| Konum | Samut Prakan Eyaleti , Tayland |
| koordinatlar | 13°39′22″K 100°35′27″D / 13.65611°K 100.59083°D Koordinatlar: 13°39′22″K 100°35′27″E / 13.65611°K 100.59083°D |
| Neden | radyasyon kazası |
| Ölümler | 3 |
| Ölümcül olmayan yaralanmalar | 7 |
Bir radyasyon kazası meydana geldi Samut Prakan Eyaleti , Tayland Ocak-Şubat 2000'de kaza bir güvensiz saklanan lisanssız ne oldu kobalt-60 radyasyon kaynağı tarafından kurtarıldı hurda metal birlikte bir ile, koleksiyoncular scrapyard işçisi, sonradan bilmeyerek açığa, konteyner sökülmüş kendilerini ve iyonlaştırıcı radyasyona yakın diğerlerini . Takip eden haftalarda, radyasyona maruz kalanlar radyasyon hastalığı semptomları geliştirdi ve sonunda tıbbi yardım istedi. Barış için Atom Enerjisi Dairesi doktorlar şüpheli radyasyon hasarı geldiğinde (OAEP), Tayland'ın nükleer düzenleme kurumu, tebliğ edilmiş, ilk gösteriminin ardından bazı 17 gün. OAEP, 15.7 terabekerel (420 Ci) aktiviteye sahip olduğu tahmin edilen ve sonunda sahibine kadar izlenen radyasyon kaynağının yerini tespit etmek ve kontrol altına almak için bir acil durum müdahale ekibi gönderdi . Araştırmalar, radyasyon kaynağının güvenli bir şekilde saklanmasının sağlanamamasının, kazanın temel nedeni olduğunu ve bunun sonucunda on kişinin radyasyon yaralanması nedeniyle hastaneye yatırılmasıyla, üçü öldüğü ve ayrıca 1.872 kişinin potansiyel olarak önemli ölçüde maruz kalmasıyla sonuçlandı.
Arka plan
Kobalt-60 ( 60 Co) bir sentetik radyoaktif izotop arasında kobalt a, yarı-ömrü 5.27 yıllık ve çok nüfuz yayan gama ışınları . Hastane ortamlarında radyoterapi ve ekipman sterilizasyonu için yaygın olarak radyasyon kaynağı olarak kullanılır ve ayrıca endüstriyel kullanımları vardır. Samut Prakan kazaya karışan cihaz dönme Gammatron-3 oldu teleterapi birimi tarafından üretilen Siemens O için lisanslı ve monte edilmiş 1969 yılında ve Tayland'a ithal Ramathibodi Hastanesi Bangkok; ilgili radyasyon kaynağı, 1981'de kurulan ve 196 TBq (5.300 Ci) ilk radyoaktif aktiviteye sahip bir yedekti. 2000 yılındaki kaza sırasında, aktivitesinin 15.7 TBq'ye (420 Ci) düştüğü tahmin ediliyordu.
Tayland'da ithalat, ihracat, bulundurma ve kullanım için radyoizotopların ve nükleer malzemelerin lisanslanması, Tayland Barış için Atom Enerjisi Komisyonu ve onun çalışma organı , daha önce Atom Enerjisi Ofisi olarak bilinen Barış için Atom Ofisi (OAP) tarafından düzenlenir. Barış için (OAEP). Prensip olarak, lisans verme süreci yıllık güvenlik denetimlerini içerecektir, ancak personel ve kaynak eksikliği nedeniyle, bu tür denetimler her zaman gerektiği gibi yapılmadı ve düzenleyici ve kontrol protokolleri sıkı bir şekilde uygulanmadı.
Hastane, radyoterapi ünitesini 1994 yılında emekliye ayırdı ve Nordion'dan Taylandlı temsilcisi Kamol Sukosol Electric Company (KSE) aracılığıyla yeni bir radyoterapi ünitesi aldı . Eski ünite ve 60 Co kaynağı, üretimlerini veya servislerini durduran orijinal Alman üreticisi Siemens'e veya orijinal üretici olmayan Kanadalı tedarikçi Nordion'a iade edilemedi. Sonuç olarak, hastane eski üniteyi halihazırda deposunda başka bir lisanslı ünite bulunan KSE'ye sattı. Ne hastane ne de KSE OAEP'ye transfer hakkında bilgi vermedi. 1996'da bir OAEP incelemesi, KSE'nin deposunda 1988'de tek bir birimin depolanması için lisanslı üç lisanssız birim olduğunu tespit etti.
KSE'nin depo kiralama sözleşmesi 1999'da feshedildi. KSE, daha sonra lisanslı birimi iade ederken, üç kayıtsız birimi Bangkok'un Prawet Bölgesi'ndeki ana şirketine ait olan kullanılmayan bir otoparka taşıdı . Otopark çitle çevrilmişti, ancak çit aşılmıştı ve yakınlardaki sakinler düzenli olarak boş alanlara futbol oynamak için giriyordu. KSE, OAEP'yi lisanslı birimin devri konusunda bilgilendirdi, ancak yetim kaynaklar olarak kalan diğer üçünden bahsetmedi .
Kaza
24 Ocak 2000'de, radyasyon tedavisi ünitesinin radyasyon kaynağını içeren kısmı, yeniden satmak için bazı yabancılardan hurda metal olarak satın aldığını iddia eden iki hurda toplayıcı tarafından satın alındı. Daha sonra sökmeyi planlayarak eve götürdüler. 1 Şubat'ta ikisi, diğer iki ortakla birlikte, ünitenin kaynak çekmecesi olan metal parçayı (paslanmaz çelik bir kasa içinde tutulan 97 kilogram, 42 x 20 santimetre kurşun silindir) sökmeye çalıştı. Bir çekiç ve keski kullanarak, yalnızca kaynaklı dikişi kırmayı başardılar. Adamlardan ikisi daha sonra metal parçayı diğer hurda metallerle birlikte Samut Prakan Eyaleti , Phra Pradaeng Bölgesindeki Soi Wat Mahawong'daki bir hurdalığa götürdü . Orada, hurdalıktaki bir işçiden, bir oksiasetilen meşalesi kullanarak silindiri kesmesini istediler . Silindir kesilerek açılırken, kaynak kapsülü tutan iki küçük silindirik metal parça dışarı düştü. İşçi iki parçayı aldı ve onları hurdalıkta tuttu, ancak kaynak kapsülün kendisinden habersizdi. Kurşun silindir, demontajı tamamlamaları için hurda toplayıcılara iade edildi.
Aynı gün, silindir açıldığında orada bulunan dört adam (hurda toplayıcılarından ikisi ve iki hurdalık çalışanı) kendilerini kötü hissetmeye, baş ağrıları, mide bulantısı ve kusmaya başladılar. Hurda toplayıcıları kurşun silindiri sökmeyi başardılar ve ertesi gün hurdalıkta satmak için parçaları aldılar. Hurdalık çalışanları sonraki hafta boyunca kendilerini hasta hissetmeye devam ettiler ve 12 Şubat'ta hurdalık sahibi, metalin hastalığa neden olduğuna inanarak, hurda toplayıcıdan onu başka bir yere götürmesini istedi ve iki küçük metal parçasını attırdı.
Şubat ortasına kadar, dahil olanların semptomları kötüleşiyordu. Semptomlar yanık yaraları, şişmiş eller, ishal, ateş ve saç dökülmesini içeriyordu. Hurda toplayıcılarından biri 15 Şubat'ta Samut Prakan Hastanesi'ne gitti ve ertesi gün kabul edildi, iki hurdalık çalışanı da 16 ve 17 Şubat'ta kabul edildi. Hurdalık sahibinin kocası, burun kanaması (burun kanaması) nedeniyle 17 Şubat'ta Bangkok Genel Hastanesi'ne kabul edilirken, hurdalık sahibi, annesi ve hizmetçisi (hepsi hurdalığın karşısında oturan ve bazen içeri giren) de hissetmeye başladı. hasta. Hurdalıkta sık sık görülen sokak köpeği hayatını kaybetti.
Samut Prakan Hastanesi'ndeki hastalardan ikisi cerrahi servise, diğeri ise tıbbi servise kaldırıldı. Hepsinin midesi bulandı ve kustu ve ikisinde lökopeni (düşük beyaz kan hücresi sayısı) görüldü . 18 Şubat'ta vakaları inceleyen doktorlar, semptomlarının muhtemelen radyasyona maruz kalma nedeniyle olduğunu fark ettiler ve OAEP'i bilgilendirdiler.
Cevap
OAEP, bildirimi aldıktan sonra, 18 Şubat günü öğleden kısa bir süre sonra hastanede doktorlar ve hastalarla görüşen iki memuru araştırmak için gönderdi. Hurdalık sahibini sorguladıktan sonra, başlangıçta radyasyon kaynağı olduğundan şüphelenilen silindirik metal parçaları aradılar, ancak bunların radyoaktif olmadığını buldular. Daha sonra hurdalığa yöneldiler ve akşam geç saatlerde yaklaştıklarında anormal derecede yüksek radyasyon seviyeleri fark ettiler. Hurdalık girişinde, radyasyonu saatte 1 milisievert (mSv/h) eşdeğer dozunda ölçtüler ve ek yardım talep etmeye karar verdiler.
OAEP, olayı ciddi bir radyolojik kaza olarak kabul ederek, yerel halk sağlığı ve sivil savunma yetkilileriyle birlikte durumu yönetmek için bir acil müdahale ekibi kurdu. Kirlilik ve radyasyon seviyesi araştırmaları yürüttüler ve kirlenme olmadığını buldular, ancak radyasyon doz hızı kaynağın yakınında 10 mSv/s kadar yüksekti, bu da kaynağın ne olduğunu belirlemek için yeterince yaklaşmalarını engelledi. Kaynağı bulmak için yapılan araştırmalar gece boyunca devam etti. Hurdalık ve yakın çevresi kordon altına alındı, ancak tahliye gereksiz görüldü.
Geri alma operasyonları, planlama ve provadan sonra, ertesi gün (19 Şubat 2000) öğleden sonra başladı. Hurdalığa giden yolu temizlemek için bir ekskavatör kullanıldı ve operatörlerin radyasyondan korunmasına yardımcı olmak için bir kurşun duvar yerleştirildi . Kaynağın yakınındaki hurda metal parçalar, büyük parçalar için bir kavrama aleti ve daha küçük parçalar için 5 metrelik (16 ft) bir bambu çubuğa bağlı doğaçlama bir elektromıknatıs kullanılarak birer birer çıkarıldı . Bu metal parçaları radyoaktivite açısından taramak için yüksek aralıklı bir radyasyon doz hızı probu kullanıldı. Sonunda kaynağın tam yerini belirlemek için bir floresan ekran kullanıldı, ancak ekibin bulut örtüsünün ay ışığını düzgün görebilmek için yeterince azaltmasını beklemek zorunda kaldı. Kaynak kapsül nihayet gece yarısından kısa bir süre sonra alındı ve korumalı bir kaba yerleştirildi. In situ gama spektroskopisi ile 60 Co olarak tanımlandı ve tahmini 15.7 terabeckerel (420 Ci) aktiviteye sahipti.
60 Eş kaynak OAEP merkezinde depolama için transfer edildi. Daha sonraki araştırmalar, hurdalıkta radyasyonun normal arka plan seviyelerine döndüğünü buldu. Aynı zamanda, OAEP, otoparktaki üç teleterapi ünitesi hakkında bilgilendirildi ve ayrı bir soruşturma ekibi, ünitelerden birinin çekmece tertibatının eksik olduğunu tespit etti. Bunun kaynağın kaynağı olduğu doğrulandı ve üç ünite 21 Şubat'ta geçici depolama için kaldırıldı.
OAEP, olayı , durumun yönetimine ve yaralıların tedavisine yardımcı olmak için 26 Şubat'ta bir uzman ekibi gönderen Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı'na (IAEA) bildirdi .
Yaralılar
Radyasyon hastalığına yakalanan toplam on kişi hastaneye kaldırıldı : dört hurda toplayıcı, iki hurdalık çalışanı, hurdalık sahibi, kocası, annesi ve hizmetçisi. Bunlardan dördünün (hurdalıkta çalışanlar) 6 grinin (Gy) üzerinde radyasyon dozları aldığı tahmin edildi . Tüm hastalar nihayetinde yatarak tedavi gördükleri Rajavithi Hastanesine sevk edildi . Hastalardan biri hariç hepsinde agranülositoz veya bisitopeni (beyaz kan hücrelerinin ve/veya trombositlerin tükenmesi) gelişti . Birkaçı da yanık geliştirdi ve bir tanesi (ilk hurda toplayıcı) parmağını kesmek zorunda kaldı. Üç hasta (iki hurdalık işçisi ve mal sahibinin kocası) en sonunda kontrolsüz enfeksiyon ve sepsisten öldü , hepsi de maruziyetten sonraki iki ay içinde.
Bu kayıplara ek olarak, hurdalığın 100 metre (330 ft) yakınında yaşayan 1.872 kişi potansiyel olarak farklı seviyelerde iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmıştır. Tıbbi müdahaleye başvuran bu kişilerin yaklaşık yarısına fizik muayene ve kan tahlilleri yapıldı. Radyasyon kaynağını kurtarmak için çalışan OAEP personeli tarafından alınan radyasyon dozları, ayrı termolüminesan dozimetrelerle ölçüldüğü üzere 32 mSv'yi geçmedi .
Halkın tepkisi ve sonrası
Kaza yoğun haber konusu oldu. Kötü depolanmış radyoaktif kaynağın kaynağı, izinsiz radyoaktif maddeler bulundurmakla suçlanan ve 15.000 baht (yaklaşık 450 ABD Doları) para cezasına çarptırılan KSE'ye kadar takip edildi . Bir sivil toplum savunuculuğu grubu olan Çevre Davası ve İstekler İçin Savunuculuk (EnLAW), daha sonra , KSE'ye kurbanlar adına ve ayrıca İdare Mahkemesi'nde OAEP'ye karşı toplu dava açtı. İdare Mahkemesi daha sonra 2003 yılında davacılar lehine karar vererek OAEP'in iade olarak 5.222.301 baht (yaklaşık 155.000 $) ödemesini emretti. Hukuk Mahkemesi, KSE'nin toplam 640.246 baht (yaklaşık 19.000$) ödemesine karar verdi.
Kazayla ilgili basında çıkan haberlerde, birkaç muhabir acil müdahale ekibinin operasyonu hakkında olumsuz yorumlarda bulundu ve onları "[radyasyon tehlikesi] konusunu ciddiye almıyorlar" ve profesyonel olmayan ve eğitimsiz olarak algıladılar. BBC "sopa kullanarak ve pamuklu bahçe eldiven ve bez yüz maskesi takmış radyoaktif atıklar için hurda metal yığınları arasında arama görevlilerinin" anlattı. IAEA, raporunda ekibi savundu ve "yüksek radyasyon alanlarıyla uğraşma ve bilinen kontaminasyonun kontrolü konusunda uzmanlığa sahip deneyimli personeli" içerdiğini ve "kaynağın hızlı bir şekilde geri kazanılmasını sağlamak için yenilikçi yöntemler kullandıklarını" belirtti. Ayrıca , müdahale ekibinin bazı üyeleri tarafından giyilen kurşun önlüklerin , iyonlaştırıcı radyasyona karşı yeterli koruma sağlayamayacakları için bu durumda kullanıma uygun olmadığı yorumunu yaptı.
Bilgi ve eğitim sınırlıyken halkın kazayla ilgili endişesi arttıkça, radyasyon tehlikelerinin doğası hakkında yanlış anlamalar ortaya çıktı. Bir Budist tapınağının yakınındaki sakinler , OAEP'in aksi yöndeki güvencelerine rağmen, vücudun radyasyon yayabileceğine inanarak kurbanlardan birinin yakılmasını protesto etti ve engelledi .
IAEA raporu, kazaya katkıda bulunan başlıca faktörlerin şunlar olduğunu kaydetti: radyasyon kaynaklarının bertaraf edilmesindeki zorluklar, OAEP'in sınırlı gözetim kapasitesi, kullanılmayan kaynağın OAEP'in onayı olmadan transfer edilmesi, kaynakların güvenli olmayan bir yere taşınması, anlaşılır uyarıların olmaması , ve cihazın sökülmesi. Australasian Physical & Engineering Sciences in Medicine'de yayınlanan bir makale , "en ciddi ihmalin tıbbi kullanıcılar ... OAEP'yi bilgilendirmeden eski üniteleri Tıbbi Satıcıya iade ettiklerinde meydana geldiğini" ve bunların güvenli olmayan depolamalarının "hırsızlığa davet edildiğini" yorumladı. Tüm önemli radyoaktif kaynakların güvenli bir şekilde geri dönüşü ve doğrulanmış imhası için hükümler talep etti ve şunları belirtti: "Yetim kaynaklarla ilgili düzenleyici sorunla başa çıkmak için, kaynakların ulusal kayıtlar aracılığıyla hesap verebilirliğini koruyarak ve yasaya uygunluğun yasal yaptırımını sağlayarak ulusal eyleme ihtiyaç var. düzenlemeler."
Kaza, diğer benzer olaylarla birlikte, IAEA'yı bir uyarı sembolü olarak radyoaktif tehlike yoncasının etkinliğini yeniden değerlendirmeye sevk etti. Sembol teleterapi başlığında görüntülenmesine rağmen, cihazı kullananların hiçbiri anlamını bilmiyordu ve Tay dilinde yazılı uyarılar da yoktu. Birlikte ile Uluslararası Standardizasyon Örgütü (ISO), IAEA iyonize radyasyon büyük kaynaklar için sezgisel uyarı olarak hizmet verecek yeni bir sembol geliştirdi. Yeni sembol 2007 yılında ISO 21482 olarak yayınlanmıştır ve kişilerin bilmeden parçalarına ayırmalarını önlemek için tehlikeli kaynaklar içeren cihazların dahili bileşenlerindeki yoncaya eşlik etmesi amaçlanmıştır.
Tayland'da, kazayı takip eden aylarda bu tür olayların daha fazla önlenmesine yönelik önemli çabalar gerçekleşmedi. İşçi aktivistleri, sendikalar ve işçiler, bağımsız bir iş sağlığı ve güvenliği enstitüsünün kurulması için kulis yapıyorlardı. Sosyal eleştirmenler, kazanın, Kader oyuncak fabrikası yangını gibi önceki birkaç afetle birlikte , ülkenin hızlı sanayileşmesinin, yetersiz düzenlemeler ve resmi mücadele konusundaki isteksizliği nedeniyle artan sağlık ve çevresel tehlikelerle sonuçlandığı bir eğilimin parçası olduğuna dikkat çekti . sorun.
Benzer olaylar 2008'de Tayland'da meydana geldi ve yaralanmadı. Haziran 2008'de Ayutthaya Eyaletindeki bir hurda satıcısına satılan hurda metal arasında sezyum-137 mühürlü bir radyoaktif kaynak bulundu . Bayi yonca sembolünü tanıdı ve yanıt veren ve radyasyon veya kontaminasyon sızıntısı bulamayan OAP'yi bilgilendirdi. Ekipmanın kökenini belirleyemedi. Ağustos ayında, Chachoengsao Eyaletindeki bir geri dönüşüm fabrikası , kapı dedektörü alarmını tetikleyen bir hurda metal parçasının ardından OAP'yi bilgilendirdi. OAP, metal parçasının radyum-226 kaynakları içerdiğini tespit etti ve bunun bir yıldırım önleyicide lisanssız kullanımdan kaynaklandığı sonucuna vardı.
Ayrıca bakınız
Notlar
Referanslar
- alıntılar
- bibliyografya
- Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (2002). Samut Prakarn'daki radyolojik kaza (PDF) . Viyana: IAEA. ISBN'si 92-0-110902-4. Erişim tarihi: 10 Şubat 2012 .