Reaktif bağlanma bozukluğu - Reactive attachment disorder

Reaktif bağlanma bozukluğu
Çocuklar, güvenli bağlar geliştirmek için hassas ve duyarlı bakıcılara ihtiyaç duyar. RAD, erken çocukluk döneminde birincil bakıcılara normal bağlanma kuramamasından kaynaklanır.
uzmanlık	psikiyatri , pediatri

Reaktif bağlanma bozukluğu ( RAD ), klinik literatürde çocukları etkileyebilen ciddi ve nispeten nadir görülen bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır . RAD, çoğu bağlamda sosyal olarak ilişki kurmanın belirgin şekilde rahatsız ve gelişimsel olarak uygun olmayan yollarıyla karakterizedir. Çoğu sosyal etkileşimi gelişimsel olarak uygun bir şekilde başlatma veya yanıt vermede ısrarcı bir başarısızlık biçimini alabilir - "engellenmiş biçim" olarak bilinir. In DSM-5 , "disinhibited formu" "adında ayrı bir tanı olarak kabul edilir disinhibited bağlanma bozukluğu ".

RAD, erken çocukluk döneminde birincil bakıcılara normal bağlanma kuramamasından kaynaklanır. Böyle bir başarısızlık, ciddi erken ihmal , istismar , altı ay ile üç yaş arasındaki bakıcılardan aniden ayrılma, bakıcıların sık sık değişmesi veya bakıcının çocuğun iletişim çabalarına yanıt vermemesi gibi ciddi deneyimlerden kaynaklanabilir . Bu tür deneyimlerin tümü, hatta çoğu, bozukluğa yol açmaz. Yaygın gelişimsel bozukluktan veya gelişimsel gecikmeden ve tümü bağlanma davranışını etkileyebilen zihinsel yetersizlik gibi olası komorbid durumlardan farklıdır . Tepkisel bağlanma bozukluğu tanısı için kriterler , güvensiz veya düzensiz bağlanma gibi bağlanma stillerinin değerlendirilmesinde veya sınıflandırılmasında kullanılan kriterlerden çok farklıdır .

RAD'li çocukların, sonraki yaşamlarında kişilerarası ve davranışsal zorluklara yol açabilecek içsel çalışma modellerini büyük ölçüde bozdukları varsayılmaktadır. Uzun vadeli etkilerle ilgili az sayıda çalışma vardır ve bozukluğun beş yaşından sonra ortaya çıkması konusunda netlik eksikliği vardır. Bununla birlikte, 1990'ların başında Soğuk Savaş'ın sona ermesinin ardından Doğu Avrupa'da yetimhanelerin açılması, çok yoksun koşullarda yetiştirilen bebekler ve küçük çocuklar üzerinde araştırma yapmak için fırsatlar sağladı. Bu tür araştırmalar, bağlanma bozukluklarının yaygınlığının, nedenlerinin, mekanizmasının ve değerlendirilmesinin anlaşılmasını genişletti ve 1990'ların sonlarından itibaren tedavi ve önleme programları ve daha iyi değerlendirme yöntemleri geliştirmeye yönelik çabalara yol açtı. Alandaki ana akım teorisyenler, bağlanma ile ilgili sorunlardan kaynaklanan daha geniş bir yelpazedeki koşulların mevcut sınıflandırmaların ötesinde tanımlanması gerektiğini öne sürmüşlerdir.

RAD ve diğer sorunlu erken bağlanma davranışlarını hedef alan ana tedavi ve önleme programları, bağlanma teorisine dayanır ve bakıcının duyarlılığını ve duyarlılığını artırmaya veya bu mümkün değilse çocuğu farklı bir bakıcıya yerleştirmeye odaklanır. Bu tür stratejilerin çoğu değerlendirilme sürecindedir. Ana akım uygulayıcılar ve teorisyenler, yaygın olarak bağlanma terapisi olarak bilinen tartışmalı psikoterapi biçiminde, sözde reaktif bağlanma bozukluğunun veya teorik olarak temelsiz "bağlanma bozukluğunun" tanı ve tedavisine önemli eleştirilerde bulundular . Bağlanma terapisi, bilimsel olarak desteklenmeyen bir teorik temele sahiptir ve ICD-10 veya DSM-IV-TR kapsamındaki kriterlerden veya bağlanma davranışlarından önemli ölçüde farklı tanı kriterleri veya semptom listeleri kullanır. Bağlanma terapisinde , bazıları fiziksel ve psikolojik olarak zorlayıcı olan ve bağlanma teorisine aykırı olduğu düşünülen bir dizi tedavi yaklaşımı kullanılmaktadır .

Belirti ve bulgular

Pediatristler genellikle bozukluğu olan çocuklarda RAD şüphelerini değerlendiren ve gündeme getiren ilk sağlık profesyonelleridir. İlk sunum, her zaman sosyal etkileşimde bir rahatsızlık içerse de, çocuğun gelişimsel ve kronolojik yaşına göre değişir. Bebekler 18-24 yaklaşık aya kadar olabilir ile mevcut gelişmek organik olmayan yetmezliği ve uyaranlara anormal tepki gösterir. Laboratuar araştırmaları, yetersiz beslenme veya dehidrasyon ile uyumlu olası bulguları engelleyecek şekilde , serum büyüme hormonu seviyeleri normal veya yüksek olacaktır.

Temel özellik, etkilenen çocuklar tarafından ciddi şekilde uygunsuz sosyal ilişki kurmaktır. Bu kendini üç şekilde gösterebilir:

1. Mevcut herhangi bir yetişkinden, hatta akraba yabancılardan bile rahatlık ve şefkat görmek için ayrım gözetmeyen ve aşırı girişimler (daha büyük çocuklar ve ergenler ayrıca akranlarına yönelik girişimleri hedefleyebilir). Bu, çoğu zaman herhangi birinden rahatlığın reddedilmesi olarak da görünebilir.
2. Tanıdık yetişkinlerden bile, özellikle sıkıntılı olduklarında, rahatlık ve şefkati başlatma veya kabul etme konusunda aşırı isteksizlik.
3. Hayvanları sakatlamak , kardeşlerine veya diğer ailelere zarar vermek veya kasıtlı olarak kendilerine zarar vermek gibi , aksi halde davranış bozukluğu olarak sınıflandırılacak eylemler .

RAD, ihmalkar ve istismarcı tedavi ile ilgili olarak ortaya çıkarken, çocuklar belirgin istismar ve ihmale rağmen istikrarlı bağlar ve sosyal ilişkiler kurabildikleri için, tek başına bu temelde otomatik teşhisler yapılamaz. Ancak, bu yeteneğin örnekleri nadirdir.

Bozukluğun adı, bağlanma ile ilgili sorunları vurgular, ancak kriterler, gelişme geriliği, gelişimsel olarak uygun sosyal yanıt verme eksikliği, ilgisizlik ve 8 aydan önce başlama gibi semptomları içerir.

Değerlendirme araçları

Henüz reaktif bağlanma bozukluğu için evrensel olarak kabul edilmiş bir tanı protokolü yoktur. Genellikle araştırma ve teşhiste bir dizi önlem kullanılır. Bağlanma stillerinin, güçlüklerinin veya bozukluklarının kabul edilen değerlendirme yöntemleri arasında Garip Durum Prosedürü ( gelişim psikoloğu Mary Ainsworth tarafından geliştirilmiştir ), ayrılma ve yeniden birleşme prosedürü ve Okul Öncesi Bağlanma Değerlendirmesi, Bakım Veren Ortamın Gözlemsel Kaydı, Bağlanma Q-sıralaması ve kök hikayeler , kuklalar veya resimler kullanan çeşitli anlatı teknikleri . Daha büyük çocuklar için, Çocuk Bağlanma Görüşmesi ve Otobiyografik Duygusal Olaylar Diyaloğu gibi gerçek görüşmeler kullanılabilir. Bakıcılar, Çocuk Görüşmesinin Çalışma Modeli gibi prosedürler kullanılarak da değerlendirilebilir.

Daha yakın tarihli araştırmalar ayrıca Smyke ve Zeanah (1999) tarafından geliştirilen Bağlanma Rahatsızlıkları Görüşmesini (DAI) kullanır . DAI, klinisyenler tarafından bakıcılara uygulanmak üzere tasarlanmış yarı yapılandırılmış bir görüşmedir. “Ayrımcılığa uğrayan, tercih edilen bir yetişkine sahip olmak”, “sıkıldığında teselli aramak”, “teklif edildiğinde teselliye cevap vermek”, “sosyal ve duygusal karşılıklılık”, “duygusal düzenleme”, “çevreden uzaklaştıktan sonra tekrar kontrol etmek” olmak üzere 12 maddeden oluşmaktadır. bakıcı", "tanıdık olmayan yetişkinlere karşı suskunluk", "göreceli yabancılarla çıkmaya isteklilik", "kendini tehlikeye atan davranış", "aşırı bağlanma", "teyakkuzda olma/aşırı uyum" ve "rol değiştirme". Bu yöntem sadece RAD'yi değil, aynı zamanda önerilen yeni alternatif bağlanma bozuklukları kategorilerini de almak için tasarlanmıştır.

nedenler

Artan sayıda çocukluk çağı ruh sağlığı sorunlarının genetik kusurlara atfedilmesine rağmen , reaktif bağlanma bozukluğu tanımı gereği sorunlu bir bakım ve sosyal ilişkiler geçmişine dayanmaktadır. İstismar gerekli faktörlerin yanında ortaya çıkabilir, ancak tek başına bağlanma bozukluğunu açıklamaz. Mizaç türlerinin veya çevreye karşı yapısal tepkinin, bazı bireyleri ilk yıllarda bakıcılarla öngörülemeyen veya düşmanca ilişkilerin stresine duyarlı hale getirebileceği öne sürülmüştür . Mevcut ve duyarlı bakıcıların yokluğunda, çoğu çocuğun özellikle bağlanma bozuklukları geliştirmeye karşı savunmasız olduğu görülmektedir.

Benzer anormal ebeveynlik, bozukluğun engellenmiş ve engellenmemiş iki farklı biçimini üretebilirken, araştırmalar, engellenmemiş tip RAD vakalarında istismar ve ihmalin çok daha belirgin ve şiddetli olduğunu göstermektedir. Mizaç sorunu ve bunun bağlanma bozukluklarının gelişimi üzerindeki etkisi henüz çözülmemiştir. RAD, ciddi çevresel olumsuzlukların olmadığı hiçbir zaman rapor edilmemiştir, ancak aynı ortamda yetiştirilen çocuklar için sonuçlar aynıdır.

Yedi yıllık bir ikiz çalışmada bağlanma ve travma semptomlarının nörobiyolojik temelini tartışırken, RAD, borderline kişilik bozukluğu (BPD) ve travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) dahil olmak üzere çeşitli psikopatoloji biçimlerinin köklerinin olduğu öne sürülmüştür. , duygulanım düzenlemesindeki bozukluklarda bulunabilir . Daha sonra üst düzey öz düzenlemenin gelişimi tehlikeye girer ve iç modellerin oluşumu etkilenir. Sonuç olarak, ilişkilerde organize davranışı yönlendiren zihindeki "şablonlar" etkilenebilir. "Düzeltici" deneyimlerin (normatif bakım verme) varlığında "yeniden düzenleme" (duygusal tepkilerin normal aralıkta modülasyonu) potansiyeli mümkün görünmektedir.

Teşhis

RAD, DSM'de en az araştırılan ve en az anlaşılan bozukluklardan biridir. RAD hakkında çok az sistematik epidemiyolojik bilgi vardır, seyri iyi belirlenmemiştir ve doğru teşhis koymak zor görünmektedir. Beş yaşın üzerindeki bağlanma bozukluklarının sunumu konusunda netlik eksikliği ve bağlanma bozuklukları, dezorganize bağlanma veya kötü muamelenin sonuçları arasında ayrım yapmakta zorluk vardır.

Göre Çocuk Ruh Sağlığı ve American Academy (AACAP), reaktif bağlanma bozukluğu ihtiyacı kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme ve bireyselleştirilmiş tedavi planı belirtileri sergileyen çocuklar kim. RAD'nin belirti veya semptomları diğer psikiyatrik bozukluklarda da bulunabilir ve AACAP, kapsamlı bir değerlendirme yapılmadan bir çocuğa bu etiketi veya tanıyı vermemenizi tavsiye eder. Uygulama parametreleri, reaktif bağlanma bozukluğunun değerlendirilmesinin, çocuğun birincil bakıcılarıyla etkileşime girdiği seri gözlemlerden ve çocuğun bu bakıcılarla olan bağlanma davranışı kalıplarının (mümkünse) öyküsünden doğrudan elde edilen kanıtları gerektirdiğini belirtir. Ayrıca, çocuğun tanıdık olmayan yetişkinlerle olan davranışlarının gözlemlenmesini ve örneğin çocuk doktorları, öğretmenler veya vaka çalışanları dahil olmak üzere çocuğun erken bakım ortamının kapsamlı bir öyküsünü gerektirir. ABD'de ilk değerlendirmeler psikologlar, psikiyatristler, Lisanslı Evlilik ve Aile Terapistleri, Lisanslı Profesyonel Danışmanlar, uzman Lisanslı Klinik Sosyal Hizmet Görevlileri veya psikiyatri hemşireleri tarafından yapılabilir.

Birleşik Krallık'ta, İngiliz Evlat Edinme ve Destekleme Derneği (BAAF), yalnızca bir psikiyatristin bir bağlanma bozukluğunu teşhis edebileceğini ve herhangi bir değerlendirmenin çocuğun bireysel ve aile geçmişinin kapsamlı bir değerlendirmesini içermesi gerektiğini tavsiye eder.

AACAP Uygulama Parametresine (2005) göre, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde bağlanma bozukluklarının güvenilir bir şekilde teşhis edilip edilemeyeceği sorusu çözülmemiştir. RAD tanısında kullanılan bağlanma davranışları gelişimle belirgin olarak değişir ve daha büyük çocuklarda benzer davranışları tanımlamak zordur. Orta çocuklukta veya erken ergenlikte önemli ölçüde doğrulanmış bağlanma ölçütü yoktur. Okul çağındaki RAD'nin değerlendirilmesi hiç mümkün olmayabilir, çünkü bu zamana kadar çocuklar, erken bağlanma deneyimleri, duygu ve davranışı belirleyen birçok faktörden sadece biri olacak kadar bireysel çizgiler boyunca gelişti.

Kriterler

ICD-10, çocuklukta RAD olarak bilinen reaktif bağlanma bozukluğunu ve DAD olarak daha az bilinen engellenmemiş bağlanma bozukluğunu tanımlar . DSM-IV-TR ayrıca, her ikisi de RAD olarak bilinen, engellenmiş tip ve engellenmemiş tip olmak üzere iki alt tipe ayrılan bebeklik veya erken çocukluk dönemindeki reaktif bağlanma bozukluğunu tanımlar. İki sınıflandırma benzerdir ve her ikisi de şunları içerir:

• çoğu bağlamda belirgin şekilde rahatsız ve gelişimsel olarak uygunsuz sosyal ilişki (örneğin, çocuk bakıcılar tarafından sunulduğunda bakıma karşı kaçınır veya tepki vermez veya yabancılara karşı ayrım gözetmeksizin şefkat gösterir);
• bozukluk yalnızca gelişimsel gecikmeyle açıklanmaz ve yaygın gelişimsel bozukluk kriterlerini karşılamaz ;
• beş yaşından önce başlangıç ​​(RAD'nin teşhis edilemediği beş yaşından önce belirlenmiş bir yaş yoktur);
• önemli bir ihmal öyküsü;
• tanımlanabilir, tercih edilen bağlanma figürünün örtük bir eksikliği.

ICD-10, engellenmiş formla ilgili olarak, yalnızca sendromun, ciddi ebeveyn ihmali, istismarı veya ciddi şekilde kötü muamelenin doğrudan bir sonucu olarak ortaya çıktığını belirtir. DSM, her iki formla ilgili olarak, çocuğun temel duygusal veya fiziksel ihtiyaçlarının sürekli olarak göz ardı edilmesi veya birincil bakıcıda, sorumlu olduğu varsayılan ayrımcı veya seçici bir bağlanma oluşumunu engelleyen tekrarlanan değişiklikler olarak tanımlanan bir " patojenik bakım" öyküsü olması gerektiğini belirtir. bozukluk için. Bu nedenle, teşhisin bir parçası , semptomların gözlemlenmesinden ziyade çocuğun bakım öyküsüdür.

DSM-IV-TR'de ketlenmiş form, sosyal etkileşimlerin çoğuna gelişimsel olarak uygun bir tarzda başlamada veya yanıt vermede ısrarcı başarısızlık olarak tanımlanır; bu, aşırı derecede ketlenmiş, aşırı uyanık veya son derece ikircikli ve çelişkili tepkilerle kendini gösterir (örn. Yaklaşım, kaçınma ve rahatlamaya karşı direnç karışımı olan bakıcılar veya "donmuş uyanıklık", aşırı uyanıklık sergileyebilirken, aynı zamanda kayıtsız ve hareketsiz bir tavır sergileyebilirler). Bu tür bebekler tehdit, alarm veya sıkıntı zamanlarında rahatlık aramazlar veya kabul etmezler, bu nedenle bağlanma davranışının temel bir unsuru olan "yakınlığı" koruyamazlar. Disinhibe bir şekilde gösterir uygun seçici ekleri sergilemek üzere işaretlenmiş yetersizlik ile gelişigüzel sosyallik ile belirgin olarak ek difüze (göreceli yabancı ile, örneğin aşırı yakınlık veya ek şekillerde seçiminde seçicilik eksikliği). Bu nedenle, bağlanma davranışının ikinci temel öğesi olan bağlanma figürünün "özgüllüğü" yoktur.

ICD-10 açıklamaları, ICD-10'un açıklamasında DSM-IV-TR'de yer almayan birkaç öğeyi aşağıdaki gibi içermesi dışında karşılaştırılabilir:

• istismar , ( psikolojik veya fiziksel), ihmale ek olarak;
• ilişkili duygusal rahatsızlık;
• akranlarla zayıf sosyal etkileşim, kendine ve başkalarına karşı saldırganlık, sefalet ve bazı durumlarda büyüme başarısızlığı (yalnızca ketlenmiş form);
• uygun şekilde tepki veren, sapkın olmayan yetişkinlerle etkileşimlerde normal sosyal ilişkinin unsurları tarafından gösterildiği gibi sosyal karşılıklılık ve tepki verme kapasitesinin kanıtı (yalnızca engellenmemiş form).

Bunlardan ilki biraz tartışmalıdır, ihmalden ziyade bir komisyondur ve kötüye kullanım kendi içinde bağlanma bozukluğuna yol açmaz.

Engellenmiş form, uygun bir bakıcı ile iyileşme eğilimindeyken, engellenmemiş form daha kalıcıdır. ICD-10, engellenmemiş formun "çevresel koşullarda belirgin değişikliklere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu" belirtir. Bağlanma bozukluğu açısından ketlenmiş ve ketlenmiş zıt kavramlar değildir ve aynı çocukta bir arada bulunabilir. İki alt türün olup olmadığı sorusu gündeme gelmiştir. Dünya Sağlık Örgütü, tanı kriterleri ve uygun alt bölümlerle ilgili belirsizlik olduğunu kabul etmektedir. Bir gözden geçiren kişi, atipik bağlanma stillerinin temel özelliklerini ve arasındaki farkları netleştirmenin zorluğu ile daha ciddi bağlanma bozukluklarını kategorize etme yolları hakkında yorum yaptı.

2010 itibariyle, Amerikan Psikiyatri Birliği, RAD'yi DSM-V'de iki farklı bozukluk olarak yeniden tanımlamayı önerdi. Engellenmiş tipe tekabül eden bir bozukluk , Bebeklik ve Erken Çocuklukta Tepkisel Bağlanma Bozukluğu olarak yeniden sınıflandırılacaktır .

Patojenik bakım veya bu davranışların mevcut olduğu bakım türü ile ilgili olarak, Engelsiz Sosyal Katılım Bozukluğu için yeni bir kriter artık kronik olarak sert cezaları veya diğer ciddi şekilde beceriksiz bakım türlerini içermektedir. Her iki önerilen bozukluk için patojenik bakımla ilgili olarak, çocuk/bakıcı oranlarının yüksek olduğu ve bir bakıcıyla bağlanma fırsatlarını azaltan kurumlar gibi atipik ortamlarda yetiştirilme yeni bir kriterdir.

Ayırıcı tanı

RAD'nin tanısal karmaşıklıkları, ayırıcı tanıda özel uzmanlığa sahip eğitimli bir ruh sağlığı uzmanı tarafından dikkatli tanı değerlendirmesinin gerekli olduğu anlamına gelir. Davranım bozuklukları , karşıt olma karşı gelme bozukluğu , anksiyete bozuklukları , travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal fobi gibi diğer bazı bozukluklar birçok semptomu paylaşır ve sıklıkla RAD ile birlikte veya karışır, bu da fazla ve eksik tanıya yol açar. RAD ayrıca otizm , yaygın gelişimsel bozukluk , çocukluk şizofrenisi ve bazı genetik sendromlar gibi nöropsikiyatrik bozukluklarla karıştırılabilir . Bu bozukluğu olan bebekler, hastaneye yatıştan sonra hızlı fiziksel iyileşmeleri ile organik hastalığı olanlardan ayırt edilebilir. Otistik çocukların normal boy ve kiloda olmaları muhtemeldir ve genellikle bir dereceye kadar zihinsel engellilik sergilerler. Evden çıkarıldıktan sonra iyileşmeleri pek olası değildir.

alternatif tanı

Standart bir tanı sisteminin yokluğunda, DSM ve ICD dışındaki birçok popüler, resmi olmayan sınıflandırma sistemi veya kontrol listesi, bağlanma terapisi olarak bilinen alandaki klinik ve ebeveyn deneyimlerinden oluşturulmuştur . Bu listeler doğrulanmamıştır ve eleştirmenler bunların yanlış olduğunu, çok geniş bir şekilde tanımlandığını veya vasıfsız kişiler tarafından uygulandığını belirtmektedir. Birçoğu bağlanma terapistlerinin web sitelerinde bulunur. Bu listelerin yalan söyleme, pişmanlık duymama veya vicdan azabı ve zalimlik gibi ortak unsurları, ne DSM-IV-TR ne de ICD-10 kapsamında tanı kriterlerinin bir parçasını oluşturmaz. Kriterlerin dışında kalan davranış sorunları nedeniyle birçok çocuğa RAD tanısı konmaktadır. Bağlanma terapisinde, bağlanma bozukluğu olarak tanımladıkları şeyin bir belirtisi olarak saldırgan davranış üzerinde bir vurgu vardır, oysa ana akım teorisyenler bu davranışları eş zamanlı, bağlanma bozukluklarından ziyade uygun değerlendirme ve tedavi gerektiren dışsallaştırıcı davranışlar olarak görürler . Bununla birlikte, bağlanma ilişkileri bilgisi, dışa yönelim bozukluklarının nedenine, sürdürülmesine ve tedavisine katkıda bulunabilir.

Randolph Bağlanma Bozukluğu Anketi veya RADQ, bu kontrol listelerinin daha iyi bilinenlerinden biridir ve bağlanma terapistleri ve diğerleri tarafından kullanılır. Kontrol listesi, çoğu davranış bozukluğu ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu gibi diğer bozukluklarla örtüşen veya bağlanma güçlükleriyle ilgili olmayan 93 ayrı davranış içerir. Eleştirmenler bunun doğrulanmadığını ve özgünlükten yoksun olduğunu iddia ediyor .

Tedavi

Çocuğun güvenliğinin değerlendirilmesi, gelecekte aile biriminde müdahalenin yapılıp yapılmayacağını veya çocuğun güvenli bir duruma alınmasının gerekip gerekmediğini belirleyen temel bir ilk adımdır. Müdahaleler, aile birimi için psikososyal destek hizmetlerini (mali veya ev yardımı, barınma ve sosyal hizmet desteği dahil), psikoterapötik müdahaleleri (ebeveynlerin akıl hastalığı tedavisi , aile terapisi , bireysel terapi dahil), eğitimi (temel ebeveynlik becerileri ve çocuk gelişimi) ve çocuğun aile ortamında güvenliğinin izlenmesi

2005'te Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi, RAD'nin tanı ve tedavisi için yayınlanmış parametrelerine dayanan kılavuzlar (NW Boris ve CH Zeanah tarafından tasarlandı) ortaya koydu. Kılavuzdaki öneriler aşağıdakileri içerir:

1. "Tepkisel bağlanma bozukluğu teşhisi konan ve ayrımcılığa uğramış bir bakıcıya bağlanmayan küçük çocuklar için en önemli müdahale, klinisyenin çocuğa duygusal olarak uygun bir bağlanma figürü sağlamayı savunmasıdır."
2. "Tepkisel bağlanma bozukluğu tanısı çocuğun gösterdiği belirtilere dayansa da, bakım verenin çocuğa yönelik tutum ve algılarının değerlendirilmesi tedavi seçimi için önemlidir."
3. "Tepkisel bağlanma bozukluğu olan çocukların başkalarıyla ilişki kurmak için içsel modellerini büyük ölçüde bozdukları varsayılır. Çocuğun güvenli ve istikrarlı bir yerleşimde olduğundan emin olduktan sonra, etkili bağlanma tedavisi bakıcılarla olumlu etkileşimler yaratmaya odaklanmalıdır."
4. "Tepkisel bağlanma bozukluğu ölçütlerini karşılayan, saldırgan ve karşıt davranışlar sergileyen çocukların ek (ilave) tedavilere ihtiyacı vardır."

Bebekler ve küçük çocuklar için bağlanma güçlükleri veya bozuklukları için ana önleme programları ve tedavi yaklaşımları, bağlanma teorisine dayanır ve bakıcının duyarlılığını ve duyarlılığını artırmaya veya bu mümkün değilse çocuğu farklı bir bakıcıya yerleştirmeye odaklanır. Bu yaklaşımlar çoğunlukla değerlendirme sürecindedir. Bağlanma, bağlanma davranışı ve bakıcı yanıtını içeren iki yönlü bir süreç olduğundan, programlar her zaman yetişkin bakıcının bağlanma durumunun veya bakım verme tepkilerinin ayrıntılı bir değerlendirmesini içerir. Bağlanma güçlüğü çeken bebeklerin veya çocukların bağlanma davranışları genellikle uygun bakıcı tepkilerini ortaya çıkarmadığından, bu tedavi veya önleme programlarından bazıları özellikle ebeveynlerden ziyade koruyucu bakıcılara yöneliktir. Yaklaşımlar arasında "İzle, bekle ve merak et", hassas yanıt vermenin manipülasyonu, değiştirilmiş "Etkileşim Rehberliği", "Klinisyen Destekli Video Geribildirim Maruz Kalma Oturumları (CAVES)", "Okul Öncesi Ebeveyn Psikoterapisi", "Güvenlik Çemberi", "Ek ve Biyodavranışsal Yakalama" yer alır. -up" (ABC), New Orleans Müdahalesi ve ebeveyn-çocuk psikoterapisi. Diğer tedavi yöntemleri arasında Stanley Greenspan tarafından Gelişimsel, Bireysel-farklılık ve İlişkiye dayalı terapi (DIR, aynı zamanda Yer Zamanı olarak da anılır) bulunur , ancak DIR öncelikle yaygın gelişimsel bozuklukların tedavisine yöneliktir.

Bu yaklaşımların, AH'li evlat edinilen ve evlat edinilen çocuklara veya önemli kötü muamele geçmişi olan daha büyük çocuklara müdahaleyle ilgisi belirsizdir.

bağlanma tedavisi

Bağlanma bozukluğu , bağlanma sorunları ve bağlanma terapisi terimleri , giderek daha fazla kullanılmasına rağmen, net, spesifik veya fikir birliği tanımlarına sahip değildir. Bununla birlikte, terimler ve terapiler genellikle kötü muameleye maruz kalan çocuklara, özellikle koruyucu aile, akraba bakımı veya evlat edinme sistemlerinde ve yetimhanelerden uluslararası olarak evlat edinilen çocuklar gibi ilgili topluluklara uygulanır.

Ana programların dışında, genellikle bağlanma terapisi olarak bilinen bir tedavi şeklidir, RAD dahil olmak üzere sözde bağlanma bozuklukları için bir teknikler alt kümesi (ve eşlik eden yeni tanı). Bu "bağlanma bozuklukları", ICD-10 veya DSM-IV-TR'deki kriterlerden veya bağlanma davranışlarından farklı tanı kriterleri veya semptom listeleri kullanır. "Bağlanma bozukluğu" hastalarının empati ve pişmanlıktan yoksun olduğu söylenir.

Bu sözde bilimsel bozukluğun tedavilerine "bağlanma terapisi" denir. Genel olarak, bu terapiler, bu çocuklarda yeni bakıcılarına bağlanma oluşturmak amacıyla evlat edinilen veya büyütülen çocuklara yöneliktir. Teorik temel, genel olarak , itaat ve ebeveyn kontrolünü vurgulayan ebeveynlik yöntemlerinin eşlik ettiği bir gerileme ve katarsis kombinasyonudur . Büyük ölçüde doğrulanmadığı ve bilimsel ana akımın dışında geliştiği için bu tedavi ve teşhis biçimine yönelik önemli eleştiriler vardır. Kanıt temeli çok az veya hiç yoktur ve teknikler, zorlayıcı olmayan terapötik çalışmalardan daha aşırı fiziksel, yüzleştirici ve zorlayıcı tekniklere kadar çeşitlilik gösterir ; bunların en bilinenleri, tutma terapisi , yeniden doğuş , öfke azaltma ve Evergreen modelidir . Terapinin bu biçimleri, fiziksel kısıtlamayı, derin doku masajı, caydırıcı gıdıklama, zorla göz teması ve sözlü yüzleşme ve daha önceki travmayı tekrar gözden geçirmeye zorlama gibi fiziksel ve sözlü yollarla çocukta kasıtlı olarak öfke ve öfke uyandırmayı içerebilir. Eleştirmenler, bu terapilerin bağlanma paradigması içinde olmadığını, potansiyel olarak suistimal edici olduğunu ve bağlanma teorisine aykırı olduğunu iddia ediyor . 2006 tarihli APSAC Görev Gücü Raporu, bu terapilerin çoğunun bakıcıdan ziyade çocuğu değiştirmeye odaklandığını belirtmektedir. Çocuklar "RAD", "Radkids" veya "Turp" olarak tanımlanabilir ve bağlanma terapisi ile tedavi edilmezlerse, sözde şiddet içeren gelecekleriyle ilgili korkunç tahminler yapılabilir. ABD'de iyi bilinen, kâr amacı gütmeyen bir tıbbi uygulama ve tıbbi araştırma grubu olan Mayo Clinic, bu tür yöntemleri teşvik eden ve tekniklerini desteklemek için kanıtlar sunan akıl sağlığı sağlayıcılarına danışılmaması konusunda uyarıda bulunuyor; Bugüne kadar, bu kanıt temeli saygın tıp veya ruh sağlığı dergilerinde yayınlanmamıştır.

prognoz

AACAP yönergeleri, reaktif bağlanma bozukluğu olan çocukların başkalarıyla ilişki kurmak için büyük ölçüde rahatsız iç modellere sahip olduklarının varsayıldığını belirtir. Bununla birlikte, RAD'nin seyri iyi çalışılmamıştır ve zaman içinde semptom paternlerini incelemek için çok az çaba gösterilmiştir. Mevcut birkaç boylamsal çalışma (belirli bir süre boyunca yaşla birlikte gelişimsel değişimi ele alan) yalnızca kötü yönetilen Doğu Avrupa kurumlarından gelen çocukları içermektedir.

Doğu Avrupa yetimhanelerindeki çocuklar üzerinde yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular, kurumlar dışında normatif bakım veren ortamlara evlat edinilen çocuklarda, engellenmiş RAD modelinin kalıcılığının nadir olduğunu göstermektedir. Ancak yoksunluk süresi ile bağlanma bozukluğu davranışlarının şiddeti arasında yakın bir ilişki vardır. Bu çocukların sonraki bakıcılarla oluşturdukları bağlanmaların kalitesi tehlikeye girebilir, ancak muhtemelen artık engellenmiş RAD kriterlerini karşılamazlar. Aynı çalışma grubu, evlat edinilmiş, kurumlaşmış çocukların bir azınlığının, daha normatif bakım ortamları sağlandıktan sonra bile sürekli ayrım gözetmeyen sosyallik sergilediklerini öne sürüyor. Ayrım gözetmeyen sosyallik, daha sonra yeni bakıcılarına tercih edilen bağlanma sergileyen çocuklar arasında bile yıllarca devam edebilir. Bazıları hiperaktivite ve dikkat sorunlarının yanı sıra akran ilişkilerinde zorluklar sergiler . Ayrım gözetmeyen davranışları olan çocukları ergenlik dönemine kadar izleyen tek boylamsal çalışmada, bu çocukların zayıf akran ilişkileri sergileme olasılığı önemli ölçüde daha yüksekti.

Kurumlarda yetiştirilen çocuklar üzerinde yapılan araştırmalar, hangi kalitede bakım alırlarsa alsınlar, çocukların dikkatsiz ve aşırı aktif olduklarını ortaya koymuştur. Bir araştırmada, kurumda yetiştirilen bazı erkek çocukların sosyal ilişkilerinde dikkatsiz, aşırı aktif ve belirgin bir şekilde seçici olmadıkları rapor edilirken, kız çocukları, koruyucu aile çocukları ve bazı kurumlarda yetiştirilen çocuklar değildi. Bu davranışların düzensiz bağlanmanın bir parçası olarak kabul edilip edilmeyeceği henüz açık değildir.

Kötü muamele görmüş ikizler hakkında 1999'da yayınlanan ve 2006'da takip edilen bir vaka çalışması var. Bu çalışma, 19 ila 36 aylık ikizleri değerlendirdi ve bu süre zarfında birden fazla hareket ve yerleştirme yaşadılar. Makale, RAD, düzensiz bağlanma ve travma sonrası stres bozukluğunun benzerliklerini, farklılıklarını ve komorbiditesini araştırmaktadır. Kız, RAD'nin engellenmiş formunun belirtilerini gösterirken, erkek çocuk, ayrım gözetmeyen formun belirtilerini gösterdi. Daha iyi bakım ile RAD tanısının düzeldiği, ancak travma sonrası stres bozukluğu semptomlarının ve düzensiz bağlanma belirtilerinin, bebekler çoklu yerleştirme değişiklikleri ile ilerledikçe gelip gittiği kaydedildi. Üç yaşında, bazı kalıcı ilişki bozuklukları belirgindi.

İkizler üç ve sekiz yaşlarındayken yapılan takip vaka çalışmasında, kurumdaki çocukların aksine kötü muamele görenler hakkında boylamsal araştırmaların eksikliği tekrar vurgulandı. Kızın düzensiz bağlanma semptomları, kontrol edici davranışlara dönüşmüştü - iyi belgelenmiş bir sonuç. Oğlan hala, RAD kriterleri dahilinde değil, muhtemelen "güvenli taban çarpıtması" dahilinde (çocuğun tercih ettiği tanıdık bir bakıcıya sahip olduğu, ancak ilişki, çocuğun yavaş yavaş keşfederken yetişkini güvenlik için kullanamayacağı şekilde) kendi kendini tehlikeye atan davranışlar sergiledi. Çevre). Sekiz yaşında çocuklar, temsil sistemlerine veya çocuğun "iç çalışma modellerine" erişmek için tasarlananlar da dahil olmak üzere çeşitli ölçülerle değerlendirildi. İkizlerin semptomları farklı yörüngelerin göstergesiydi. Kız, dışsallaştırıcı semptomlar (özellikle aldatma), mevcut işleyişin çelişkili raporları, kaotik kişisel anlatılar, arkadaşlıklarla mücadeleler ve bakıcısıyla duygusal olarak ayrılma gösterdi ve bu da "oldukça endişe verici" olarak tanımlanan bir klinik tabloyla sonuçlandı. Oğlan kendini tehlikeye atan davranışların yanı sıra ilişkilerde ve duygusal ifadede kaçınma, ayrılık kaygısı ve dürtüsellik ve dikkat güçlükleri sergiledi. Yaşam streslerinin her çocuğu farklı şekilde etkilediği açıktı. Kullanılan anlatı ölçütleri , erken bağlanma bozulmasının ilişkilerle ilgili daha sonraki beklentilerle ne kadar ilişkili olduğunu takip etmede yardımcı olarak kabul edildi.

Anketleri kullanan bir makale, üç ila altı yaşları arasındaki, RAD teşhisi konan çocukların empatide daha düşük, ancak kendi kendini izlemede (davranışlarınızı "iyi görünmek" için düzenleme) daha yüksek puan aldığını buldu. Bu farklılıklar özellikle ebeveynler tarafından verilen derecelendirmelere dayanarak telaffuz edildi ve RAD'li çocukların kişilik özelliklerini sistematik olarak aşırı olumlu şekillerde bildirebileceklerini öne sürdü. Onların puanları ayrıca, kontrol çocukların puanlarından çok daha fazla davranış problemine işaret etti.

epidemiyoloji

Epidemiyolojik veriler sınırlıdır, ancak reaktif bağlanma bozukluğu çok nadir görünmektedir. Prevalans RAD belirsizdir ama böyle bazı yetimhane olarak muhtemelen çocukların popülasyonlarda dışındaki ayarları yoksun, çoğu aşırı yetiştirilmiş olmanın oldukça nadirdir. RAD hakkında sistematik olarak toplanmış çok az epidemiyolojik bilgi vardır. 18 aylıkken 211 Kopenhag çocuğunun katıldığı bir kohort çalışması, %0.9'luk bir yaygınlık bulmuştur.

Bağlanma bozuklukları, bazı tür kurumlarda olduğu gibi, birincil bakıcının tekrar eden değişikliklerinin veya çocuğun temel bağlanma ihtiyaçlarını sürekli olarak göz ardı eden, ancak tüm çocukların değil, aşırı derecede ihmal edilebilir, tanımlanabilir birincil bakıcıların varlığında olduğu gibi tanımlanabilir bir bağlamlar kümesinde ortaya çıkma eğilimindedir. Bu koşullarda yetiştirilen bir bağlanma bozukluğu geliştirir. 1990'ların ortalarından itibaren Doğu Avrupa yetimhanelerindeki çocuklar üzerinde gerçekleştirilen araştırmalar, ne kadar süredir orada olduklarına bakılmaksızın, kurumdaki çocuklarda hem RAD'nin hem de güvensiz bağlanma biçimlerinin önemli ölçüde daha yüksek düzeylerini göstermiştir. Bu tür kurumlardaki çocukların, bakıcılarına seçici bağlılıklar kuramadıkları görülmektedir. Kurumda kalan çocuklar ile kontrol grubu arasındaki fark, üç yıl sonra yapılan takip çalışmasında azalmıştı, ancak kurumda kalan çocuklar önemli ölçüde daha yüksek düzeyde ayrım gözetmeyen dostluk göstermeye devam etti. Bununla birlikte, en yoksun kurumsal koşullarda yetiştirilen çocuklar arasında bile, çoğunluk bu bozukluğun belirtilerini göstermedi.

DAI'nin kullanıldığı Bükreş'teki yatılı kreşlerdeki çocuklar üzerinde 2002 yılında yapılan bir araştırma , mevcut DSM ve ICD'nin düzensiz bağlanma kavramlaştırmalarına meydan okudu ve engellenmiş ve engellenmemiş bozuklukların aynı çocukta bir arada var olabileceğini gösterdi.

ABD'de yüksek riskli ve kötü muamele görmüş çocuklarla ilgili RAD insidansı hakkında iki çalışma vardır. Her ikisi de ICD, DSM ve DAI kullanmıştır. İlki, 2004'te, kötü muamele örneğindeki çocukların, diğer gruplardan çocuklara göre bir veya daha fazla bağlanma bozukluğu için kriterleri karşılama olasılığının önemli ölçüde daha yüksek olduğunu bildirdi, ancak bu esas olarak DSM veya ICD, RAD veya DAD olarak sınıflandırılmıştır. Yine 2004'teki ikinci çalışma, RAD prevalansını ve ihmal edilmiş küçük çocuklardan ziyade kötü muamele görmüş çocuklarda güvenilir bir şekilde tanımlanıp tanımlanamayacağını belirlemeye çalıştı . Koruyucu ailede kötü muamele gören 94 küçük çocuğun %35'inin ICD RAD, %22'sinin ICD DAD olduğu ve %38'inin RAD için DSM kriterlerini karşıladığı belirlendi. Bu çalışma, RAD'nin güvenilir bir şekilde tanımlanabileceğini ve ayrıca engellenmiş ve engellenmemiş formların bağımsız olmadığını bulmuştur. Ancak, bu çalışma ile ilgili bazı metodolojik kaygılar vardır. RAD kriterlerini karşıladığı belirlenen çocukların bir kısmı aslında tercih edilen bir bağlanma figürüne sahipti.

Bağlanma terapisi alanındaki bazı kişiler tarafından, RAD riskini artırdığı bilinen çocuklara yönelik şiddetli kötü muamelenin yaygın olması ve ciddi şekilde istismara uğrayan çocukların RAD davranışlarına benzer davranışlar sergileyebilmeleri nedeniyle RAD'nin oldukça yaygın olabileceği öne sürülmüştür. APSAC Görev Gücü, bu çıkarımın kusurlu ve şüpheli olduğunu düşünüyor. Şiddetli istismara uğramış çocuklar, RAD davranışlarına benzer davranışlar sergileyebilir, ancak bu zorlukları daha iyi açıklayabilecek çok daha yaygın ve kanıtlanabilir şekilde tedavi edilebilir birkaç tanı vardır. Ayrıca, birçok çocuk şiddetli kötü muameleye maruz kalır ve klinik rahatsızlıklar geliştirmez. Esneklik yaygın ve normal bir insan özelliğidir. Üvey çocuklarda , evlat edinilen çocuklarda veya kötü muameleye maruz kalan çocuklarda görülen davranışsal ve duygusal sorunların tamamının veya hatta çoğunun temelinde RAD bulunmaz ve çocuk istismarı ve/veya ihmali veya sorunlu davranış oranları RAD tahminleri için bir ölçüt değildir.

Komorbid durumlarla ilgili çok az veri vardır, ancak kurumsallaşma veya kötü muamele gibi RAD'nin ortaya çıktığı aynı koşullarda ortaya çıkan bazı koşullar vardır. Bunlar temel olarak gelişimsel gecikmeler ve ihmal ile ilişkili dil bozukluklarıdır. Davranım bozuklukları, karşıt olma karşı gelme bozukluğu, anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal fobi birçok semptomu paylaşır ve sıklıkla RAD ile birlikte veya karışır. Kurumdaki çocuklar arasındaki bağlanma bozukluğu davranışları, dikkat ve davranış sorunları ve bilişsel seviyelerle ilişkilidir, ancak yine de farklı bir dizi semptom ve davranışı endeksliyor görünmektedir.

Tarih

Tepkisel bağlanma bozukluğu, ilk kez 1980'de DSM-III'de, kurumda kalan çocuklarla ilgili kanıt birikiminin ardından, standart psikolojik bozuklukların nozolojilerinde ortaya çıktı. Kriterler, 8 aylıktan önce başlama gerekliliğini içeriyordu ve gelişme geriliği ile eşitlendi . Bu özelliklerin her ikisi de DSM-III-R, 1987'de çıkarıldı. Bunun yerine başlangıç, yaşamın ilk 5 yılında olacak şekilde değiştirildi ve bozukluğun kendisi, engellenen ve engellenen olmak üzere iki alt kategoriye ayrıldı. Bu değişiklikler, kötü muameleye maruz kalmış ve kurumsallaşmış çocuklar hakkında daha fazla araştırmadan kaynaklanmıştır ve DSM-IV, 1994 ve 2000 metin revizyonu DSM-IV-TR'de ve ayrıca ICD-10, 1992'de kalır. sadece sonraki rahatsızlıklar için yüksek risk altında olmayan, aynı zamanda klinik rahatsızlık sergileyen küçük çocuklar.

RAD'nin güncel sürümleri için geniş teorik çerçeve , 1940'lardan 1980'lere kadar John Bowlby , Mary Ainsworth ve René Spitz tarafından yürütülen çalışmalara dayanan bağlanma teorisidir . Bağlanma teorisi, küçük çocuklara özgü sosyal davranışları açıklamak için psikolojik , etolojik ve evrimsel kavramları kullanan bir çerçevedir . Bağlanma kuramı için bebeklerin veya çocukların eğilimi odaklanan yakınlığını aramak a belirli ek şekil hayatta kalma değerine sahip görünüyor alarm veya sıkıntı durumlarında (tanıdık bakıcı), davranış. Bu, ayrımcı veya seçici bir bağlanma olarak bilinir. Daha sonra, çocuk bakıcıyı çevreyi keşfetmek için bir güvenlik üssü olarak kullanmaya başlar ve periyodik olarak tanıdık kişiye döner. Bağlanma, genellikle ilişkili olmalarına rağmen sevgi ve/veya şefkatle aynı şey değildir. Bağlanma ve bağlanma davranışları altı ay ile üç yaş arasında gelişme eğilimindedir. Bebekler , bebekle sosyal etkileşimlerde duyarlı ve duyarlı olan ve bir süre tutarlı bakıcı olarak kalan yetişkinlere bağlanır . Bakıcı tepkileri, bağlanma kalıplarının gelişmesine yol açar, bu da bireyin sonraki ilişkilerinde duygu, düşünce ve beklentilerine rehberlik edecek içsel çalışma modellerine yol açar. Tepkisel bağlanma bozukluğu tanısı için çocuğun öyküsü ve atipik sosyal davranışı, ayrımcı veya seçici bir bağlanma oluşumunun olmadığını göstermelidir.

Ayrımcı veya seçici bir bağlanmanın patolojik yokluğunun, stil veya kalıp olarak bilinen tipik veya biraz atipik davranış kalıplarına sahip bağlanmaların varlığından ayırt edilmesi gerekir . Gelişimsel bağlanma araştırmalarında tespit edilen ve kullanılan dört bağlanma stili vardır . Bunlar güvenli , endişeli-kararsız , endişeli-kaçınan , (hepsi organize ) ve düzensiz olarak bilinir . Son üçü güvensiz olarak nitelendirilir . Bunlar, bir ekin var olup olmadığından ziyade eklerin kalitesini değerlendirmek için tasarlanmış Garip Durum Prosedürü kullanılarak değerlendirilir.

Güvenli bir şekilde bağlanan bir bebek, bakıcı yanındayken özgürce keşfedecek, yabancılarla ilişki kuracak, bakıcı ayrıldığında gözle görülür bir şekilde üzülecek ve bakıcının geri döndüğünü görmekten mutlu olacak. Kaygılı-kararsız yürümeye başlayan çocuk keşfetme kaygılıdır, bakıcı ayrıldığında son derece sıkıntılı ama bakıcı döndüğünde kararsız. Kaygılı-kaçınan yürümeye başlayan çocuk, ebeveyni çok fazla keşfetmeyecek, ondan kaçınmayacak ya da görmezden gelmeyecek - ebeveyn ayrıldığında veya döndüğünde çok az duygu gösterecektir - ve yabancılara çok az duygusal aralığı olan bakıcılarla aynı şekilde davranacaktır. Dağınık/yönünü şaşırmış yürümeye başlayan çocuk, başa çıkmak için tutarlı bir stil veya model eksikliği gösterir. Kanıtlar bunun, bakıcı figürün aynı zamanda bir korku nesnesi olduğunda meydana geldiğini ve dolayısıyla çocuğu yaklaşma ve kaçınma konusunda çözülemez bir duruma soktuğunu göstermektedir. Bakıcıyla tekrar bir araya geldiklerinde, bu çocuklar sersemlemiş veya korkmuş görünebilir, yerinde donabilir, bakıcıya geri dönebilir veya başı keskin bir şekilde ters çevrilebilir veya aranan kişiden korktuğunu ima eden başka davranışlar gösterebilir. Henüz tamamlanmamış bir bağlanma stratejisinin çöküşünü temsil ettiği ve duyguları düzenleme kapasitesini etkilediği düşünülmektedir.

Tarzlar içinde, duygusal rahatsızlıkla sonuçlanabilecek ve daha sonraki psikopatoloji riskini, özellikle de dağınık stil riskini artırabilecek çok çeşitli bağlanma güçlükleri olmasına rağmen, stillerin hiçbiri kendi başına bir bozukluk oluşturmaz ve hiçbiri RAD kriterlerine eşit değildir. Klinik anlamda bir bozukluk , sonraki bozukluklar için risk faktörlerinin aksine tedavi gerektiren bir durumdur. Tepkisel bağlanma bozukluğu, bir bağlanma tarzından ziyade tipik bağlanma davranışlarının eksikliğini gösterir, ancak bu tarz ne kadar sorunlu olursa olsun, bozukluğun her iki biçiminde de tanıdık ve tanıdık olmayan insanlar arasında olağandışı bir ayrımcılık eksikliği vardır. Bu tür ayrımcılık, atipik bağlanma stillerine sahip çocukların sosyal davranışlarının bir özelliği olarak mevcuttur. Hem DSM-IV hem de ICD-10, bozukluğu, daha spesifik olarak bağlanma davranışlarına odaklanmaktan ziyade, genel olarak sosyal olarak anormal davranışlar açısından tasvir eder. DSM-IV, bir dizi ilişkide sosyal etkileşimleri başlatma veya bunlara yanıt vermedeki başarısızlığı vurgular ve ICD-10 da benzer şekilde, sosyal durumlara yayılan çelişkili veya ikircikli sosyal tepkilere odaklanır. Garip Durumdaki bağlanma kalıpları ile RAD arasındaki ilişki henüz net değil.

"Bağlanma bozukluğu" teriminin kesin anlamı hakkında fikir birliği yoktur. Terim, hem reaktif bağlanma bozukluğuna bir alternatif olarak hem de ICD ve DSM sınıflandırmalarının sınırlamalarının ötesinde bağlanma bozuklukları için önerilen farklı sınıflandırmalar hakkındaki tartışmalarda sıklıkla kullanılmaktadır. Reaktif bağlanma bozukluğu terimi gibi bağlanma terapisi alanında da, ICD veya DSM kriterlerine dahil olmayan veya doğrudan bağlanma stilleri veya zorluklarıyla ilgili olmayan bir dizi sorunlu davranışı tanımlamak için kullanılır.

Araştırma

1990'ların sonlarında yapılan araştırmalar, DSM veya ICD tarafından yakalanmayan bağlanma bozuklukları olduğunu gösterdi ve RAD'nin, patojenik bakım kanıtı olmadan güvenilir bir şekilde teşhis edilebileceğini gösterdi, böylece RAD'nin mevcut tanımının katı yapısı ile bazı kavramsal zorlukları gösterdi. 2004'te yayınlanan araştırma, engellenmemiş formun, çocuğun sürekli bakıcılarına yönelik yapılandırılmış bağlanma davranışının (herhangi bir tarzda) yanında dayanabileceğini göstermiştir.

Bazı yazarlar, RAD'den çeşitli bağlanma güçlüklerine ve daha problemli bağlanma stillerine kadar değişen bağlanma bozuklukları tanımlarının daha geniş bir sürekliliğini önermişlerdir. Bu konuda henüz bir fikir birliği yoktur, ancak CH Zeanah ve N. Boris tarafından üç bağlanma bozukluğu kategorisini içeren yeni bir dizi uygulama parametresi önerilmiştir . Bunlardan ilki, küçük bir çocuğun tercih ettiği yetişkin bakıcının olmadığı bağlanma bozukluğudur . Önerilen düzensiz bağlanma kategorisi, DSM ve ICD'de tanımlandığı gibi, engellenmiş ve engellenmemiş formlarında RAD'ye paraleldir. İkinci kategori, çocuğun tercih ettiği tanıdık bir bakıcıya sahip olduğu, ancak çocuğun çevreyi kademeli olarak keşfederken güvenlik için yetişkini kullanamayacağı bir ilişki olduğu güvenli temel çarpıklığıdır . Bu tür çocuklar kendilerini tehlikeye atabilir, yetişkine yapışabilir, aşırı derecede uyumlu olabilir veya yetişkini önemsedikleri veya cezalandırdıkları rollerini tersine çevirebilir. Üçüncü tip, bozulmuş bağlanmadır . Bozulmuş bağlanma, ICD-10 ve DSM kriterleri kapsamında değildir ve bağlanmanın geliştiği tanıdık bir bakıcının aniden ayrılması veya kaybından kaynaklanır. Bu sınıflandırma biçimi, genel olarak mevcut DSM-IV-TR sınıflandırmasından daha fazla klinik doğruluk gösterebilir, ancak daha fazla araştırma gereklidir. Uygulama parametreleri ayrıca bir teşhis protokolü için çerçeve sağlayacaktır. Son zamanlarda, Daniel Schechter ve Erica Willheim, anne şiddetiyle ilişkili bazı travma sonrası stres bozukluğu ile çocuk pervasızlığı, ayrılık kaygısı, aşırı uyanıklık ve rol değiştirme ile karakterize edilen güvenli temel çarpıklığı (yukarıya bakınız) arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir .

Bazı araştırmalar, engellenmiş RAD veya DAD biçiminin davranışları ile tanımlanmış bir bağlanma figürünün olduğu düzensiz bağlanmanın yönleri arasında önemli bir örtüşme olabileceğini göstermektedir.

Devam eden bir soru, RAD'nin çocuğun kişilik bozukluğu olarak mı yoksa çocuk ile belirli bir diğer kişi arasındaki ilişkinin bir çarpıtılması olarak mı düşünülmesi gerektiğidir. Bağlanma bozuklukları, doğası gereği ilişkisel bozukluklar olduğu için, bozukluğu kişi merkezli olarak karakterize eden nozolojilere rahatça uymadıkları kaydedilmiştir. CH Zeanah'ın çalışması, atipik bağlanma ile ilgili davranışların bir bakıcıda ortaya çıkabileceğini, ancak diğerinde görülmediğini göstermektedir. Bu, belirli bir ebeveynin korkmuş ifadesinin, Garip Durum Prosedürü sırasında düzensiz/yönelimsiz yeniden birleşme davranışından muhtemelen sorumlu olduğu düşünülen bağlanma stilleri için bildirilen duruma benzer.

Önerilen DSM-V'nin taslağı, RAD'yi iki bozukluğa ayırmayı önermektedir: RAD'nin mevcut engellenmiş formu için Reaktif Bağlanma Bozukluğu ve önerilen DSM tanımında bazı değişikliklerle birlikte, halihazırda engellenmemiş RAD formu için Engellenmemiş Sosyal Katılım Bozukluğu.

Ayrıca bakınız

• ek ebeveynlik
• Sınırda kişilik bozukluğu
• Çocuk Gelişimi
• duygusal düzensizlik

Notlar

Referanslar

daha fazla okuma

• Zeana, Charles H.; Chesher, Tessa; Boris, Neil W.; AACAP Kalite Sorunları Komitesi (Kasım 2016). "Tepkisel Bağlanma Bozukluğu ve Engellenmemiş Sosyal Katılım Bozukluğu Olan Çocuk ve Ergenlerin Değerlendirilmesi ve Tedavisine Yönelik Uygulama Parametresi" . Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi Dergisi . 55 (11): 990-1003. doi : 10.1016/j.jaac.2016.08.004 . PMID  27806867 .

sınıflandırma	NS ICD - 10 : F94.1 , F94.2 ICD - 9-CM : 313.89 MeSH : D019962
Dış kaynaklar	eTıp : ped/2646