Partnair Uçuş 394 - Partnair Flight 394

Partnair Uçuş 394
	LN-PAA, CV-580 dahil, Eylül 1987'de fotoğraflandı
Kaza
Tarih	8 Eylül 1989
Özet	Yanlış bakım nedeniyle dümen arızası; kontrol kaybı
Alan	18 km kuzeyinde Hirtshals , Danimarka ; 57°44′13″K 10°6′32″D / 57.73694°K 10.10889°D Koordinatlar : 57°44′13″K 10°6′32″E / 57.73694°K 10.10889°D
uçak
Uçak tipi	Convair CV-580
Şebeke	ortak
Kayıt	LN-PAA
uçuş kökeni	Oslo Havalimanı, Fornebu , Oslo, Norveç
Hedef	Hamburg Havaalanı , Hamburg , Batı Almanya
yolcular	55
yolcular	50
Mürettebat	5
ölümler	55
hayatta kalanlar	0

Partnair Flight 394 , 8 Eylül 1989'da Danimarka kıyılarında, Hirtshals'ın 18 km (11 mil; 9.7 nmi) kuzeyinde düşen bir charter uçuşuydu . Uçaktaki elli yolcu ve beş mürettebat üyesinin tümü öldü ve bu, Danimarka havacılık tarihinin en ölümcül felaketi oldu. Kazaya, onarım ve bakımda sahte uçak parçalarının kullanılması neden oldu .

Uçak ve mürettebat

LN-PAA olarak kayıtlı kaza uçağı, Norveç charter havayolu Partnair tarafından işletilen 36 yaşındaki bir Convair CV-580 idi . Uçak birkaç kez sahibini değiştirmiş, çeşitli modifikasyonlardan geçmiş, daha önce birden fazla tescile sahip (N73128, EC-FDP, PK-GDS, HR-SAX, JA101C, N770PR ve C-GKFT) ve inişten sonra yeniden inşa edilmişti. 1978 en önemli değişiklik kaza bir değişiklik oldu piston için motorlar turboprop 1960; bu uçağa daha fazla beygir gücü ekledi. Partnair'e satışından önceki uçağın sahibi, Convairs'e hizmet verme konusunda uzmanlaşmış Kanadalı bir şirketti. LN-PAA, Partnair tarafından en son satın alınan uçaklardan biriydi. Kaza anında, Partnair filosunda iki Convair 580 daha vardı.

Uçuş ekibi Kaptan Knut Tveiten ve İkinci Kaptan Finn Petter Berg, hem yaşlı 59. Tveiten oluşuyordu ve Berg yıldır birlikte uçakla yakın arkadaştık. Her iki pilot da çok deneyimliydi ve her biri 17.000'e yakın başarılı uçuş saatine sahipti . Berg aynı zamanda Partnair'in uçuş operasyonları müdürüydü.

Arka plan

Kaza anında, Partnair mali zorluk içindeydi. Havayolunun borçları o kadar fazlaydı ki, kaza uçuşunun olduğu gün, Norveç havacılık yetkilileri Norveç havaalanlarına Partnair uçaklarının kalkışına izin vermemeleri için bildirimde bulunmuştu, çünkü havayolu birkaç masraf ve ücret ödememişti.

Uçuş

Uçuş 394 den yolda olduğunu Oslo Airport, Fornebu için, Norveç, Hamburg Havalimanı , Batı Almanya . Yolcular nakliye şirketi çalışanları da Wilhelmsen Lines uçan edildi Hamburg için fırlatma töreninde yeni geminin. Wilhelmsen'in merkez ofisinin çalışanlarının yarısı gemideydi. Wilhelmsen'in bir yöneticisi olan Leif Terje Løddesøl , kaza uçuşundan önce şirketteki atmosferin "çok, çok iyi" olduğunu ve bazı çalışanların "belki" daha önce lansman törenlerine katıldıklarını ve bunun "oldukça iyi" olduğunu söyledi. heyecan verici". Tören sırasında konuşmayı, Wilhelmsen'deki en iyi performans gösteren çalışanlardan biri olan, uçuşta düzenli bir çalışandan yapması istendi. Løddesøl, şirketteki "normal bir kişinin" böyle bir durumda konuşmayı okumak için genellikle seçilmediğini söyledi.

Uçuştan önce Partnair ekibi, LN-PAA'nın iki ana güç jeneratöründen birinin arızalı olduğunu ve 6 Eylül'den beri arızalı olduğunu tespit etti. Ayrıca, uçağı denetleyen tamirci de onu tamir edemedi. Norveç yargı yetkisinde, bir uçağın yalnızca iki çalıştırılabilir güç kaynağına sahip olması durumunda kalkış yapmasına izin verilir. Ayrıca, uçağın minimum ekipman listesi, çalışan iki jeneratör gerektiriyordu. Berg, yardımcı güç ünitesini (APU) uçuş boyunca çalıştırmaya karar verdi, böylece uçak iki güç kaynağına sahip olacak ve bu nedenle gitmesine izin verilecek.

Oslo Havaalanı, yemek faturası ödenene kadar Uçuş 394'ün kalkmasına izin vermedi. Uçak havalanmadan önce Berg, yemek şirketine ödeme yapmak için kokpitten ayrıldı. Bunun sonucunda uçuş yaklaşık bir saat rötar yaptı ve nihayet 15:59'da hareket etti.

Uçuş 394, planlanan 22.000 fit seyir irtifasında suyun üzerinden geçerken , bir Norveç F-16 Fighting Falcon savaş uçağı yanından geçti. F-16 pilotu, uçağın aniden ortaya çıkmasıyla irkildi ve radar verilerinin yanlış olduğuna ve uçağın jetine, yerleşik bilgisayarının gösterdiğinden daha yakın olduğuna inanarak Oslo hava trafik kontrolü ile temasa geçti .

Uçuş 394, Danimarka kıyı şeridine, Kuzey Denizi'nin 22.000 fit (6,706 m) üzerinde yaklaşırken , Kopenhag hava trafik kontrolü uçağın rotadan çıktığını ve hızla düştüğünü, Danimarka kıyısının kabaca 20 km kuzeyinde denize çarpmış gibi göründüğünü gördü.

Soruşturma

Enkazın yeniden inşası

Norveç Kaza Soruşturma Kurulu (AIBN), felaketi araştırdı ve Danimarka'daki otopsi yoluyla göndermeden önce 55 cesetten 50'sini kurtardı . Müfettişler , enkazın pozisyonlarını belirlemek için yandan taramalı sonar kullandılar. Parçalar 2 kilometre (1,2 mil) genişliğinde bir alana yerleşti ve araştırmacıların LN-PAA'nın havada parçalandığına inanmalarına neden oldu. Neyse ki, uçağın %90'ı yeniden inşa edilebilir.

Bir kaza uçuşunda, kokpit ses kayıt cihazı (CVR) genellikle son dakikalarını kaydeder. Ancak Partnair kazasında, uçuşun başladığını kaydetmişti ve uçak havalanmadan kısa bir süre önce durmuştu. Bakım kayıtlarından, müfettişler, Uçuş 394'ten on yıl önce, kalkış için tam güç uygulandığında, CVR'nin güç kaynağının, pili yerine uçağın jeneratörüne bağlanmak üzere yeniden kablolandığını buldular. Jeneratör bu uçuşta çalışmadığından, uçak kalkarken CVR'ye giden güç kesildi.

İlk baştaki bazı spekülasyonlar, 394 sefer sayılı Uçuşu patlayıcıların düşürdüğünü öne sürdü. Gerçekten de, geçen Aralık ayında, bir bomba, İskoçya'nın güneybatısındaki 103 numaralı Pan Am Uçağı'nı düşürmüştü . Buna ek olarak, Norveç Başbakanı Gro Harlem Brundtland , kampanya gezilerinde bu Partnair uçağını kullanmıştı ve Norveç basınının kazanın bir suikast girişimi olduğunu varsaymasına neden oldu . Kazanın görgü tanıkları, uçağın düştüğünü gördüklerinde büyük bir gürültü duyduklarını söyledi. Uçağın havada parçalanmış olması bomba teorisine inanılırlık kazandırdı.

Basında spekülasyon sonra uçağın muhtemelen tarafından, vurulmuş bir senaryo dahil NATO savaş egzersiz yakın kaza uçuş gününde gerçekleşti "Operation Keskin Mızrak", uçuş yolunun araştırmacılar küçük izlerini bulmuş gibi, deniz yatağından çıkarılan parçalar üzerinde yüksek patlayıcılar. Ancak müfettişler, kalıntının bir bomba veya savaş başlığına ait olmadığını, yeterli miktarda bulunmadığını tespit etti. Bir AIBN araştırmacısı olan Finn Heimdal, kalıntının diğer tüm olasılıklardan çok bir kontaminasyona benzediğini belirtti. Danimarka kıyılarında birçok savaş yapıldığı için denizde eski mühimmat vardı. Müfettişler, uçak parçalarının denizin dibinden kalıntı kaptığı veya patlayıcı izlerinin kazadan önce veya depolama nedeniyle kirlenmeden biriktiği sonucuna varmıştır.

Kanadalı Accident Investigation and Research Inc. şirketinden Metalurji Uzmanı Terry Heaslip, uçağın derisini kuyruktan inceledi ve aşırı ısınma belirtileri buldu, özellikle de çarpıntı olarak bilinen bir fenomen yoluyla derinin tekrar tekrar büküldüğüne dair . Bu, müfettişlerin Convair'in kuyruğunu daha fazla incelemesine neden oldu. Ayrıca soruşturma ekibi, kuyrukta bulunan APU'nun, belirli plastik parçaları eriten ısı ürettiğini tespit etti ve bu, APU'nun normalde olmamasına rağmen uçuş sırasında çalıştığını gösteriyor. Kaza uçuşunun olduğu gün LN-PAA'yı denetleyen tamirci, müfettişlere uçağın iki ana jeneratöründen birinin arızalandığını ve arızalı jeneratörü tamir edemediğini söyledi. Müfettişler, pilotların uçuş günlüğünde, kalkış için iki güç kaynağı gerektiğinden uçuş boyunca APU'yu çalıştıracaklarını kaydettiklerini keşfettiler. Ayrıca APU'nun ön montajının kırıldığını ve bunun aşırı titreşmesine izin verdiğini keşfettiler.

Uçağın kuyruğundaki iki örtülü kapı kurtarmada mevcut değildi. Bir alüminyum petek astar ile inşa edildiler ve alüminyumun yansıtıcı özellikleri, kapıların serbest yüzerken radarda görünmesini sağladı. Bu, AIBN'nin, İsveç radarı tarafından 38 dakika boyunca yüksek irtifada izlenen tanımlanamayan nesnelerin, muhtemelen uçağın kuyruğundan ayrılan örtülü kapılar olduğu sonucuna varmasına neden oldu. Bundan, AIBN, kuyruğun 22.000 fitte başarısız olduğunu buldu. Dümen şiddetli bir şekilde hareket ederse, kapıların arkasındaki ağırlıklar da şiddetle hareket edecek ve örtü kapılarına çarpacaktır. Bu nedenle, kaza gelişirken dümen şiddetli bir hareket yaptı.

Partnair, F-16 savaş uçağının medyada bildirilenden daha hızlı ve Convair'e daha yakın uçtuğunu, süpersonik hıza ulaştığını ve Convair'in havada parçalanmasına neden olabilecek bir basınç dalgası yarattığını öne sürdü. İsveçli bir havacılık teknolojisi araştırma tesisi olan Ulusal Havacılık Araştırma Enstitüsü , sebebin bu olma ihtimalinin %60 olduğunu söyledi. F-16 pilotu, uçağının Convair'in 1.000 ft (300 m) üzerinde olduğunu doğruladı. Müfettişler, yolcu uçağını bu şekilde etkilemesi için jetin Convair'in birkaç metre yakınında olması gerektiği sonucuna vardılar ve iki uçağın bu kadar yakın olduğuna dair hiçbir kanıt bulamadılar. AIBN soruşturması, F-16 ile kaza arasında bağlantı bulamadı.

Convair'in uçuş veri kaydedicisi (FDR), hareketli pimler tarafından çizilen metal folyo şeritleri kullanan eski bir analog modeldi. Burada, dikey hızlanma okumalarını ve yanlış kaydedilmiş yön göstergelerini kaydetmedi. Bir iğne, bazı satırları iki kez kaydetti, başlangıçta araştırmacıların kafasını karıştırdı ve ekibin FDR'yi onu üreten Amerikan şirketine göndermesine yol açtı. Üretici, şirketin FDR'leri konusunda en yüksek uzman olan eski bir çalışandan kayıt cihazını incelemek için geçici olarak emekliliğini bırakmasını istedi. Uzman, irtifayı kaydettiği varsayılan iğnenin o kadar çok sallandığı ve folyo üzerinde başka izler bıraktığı sonucuna vardı. Bu belirli FDR, yüzlerce saat boyunca kaydedildi; daha ileri araştırmalar, iğnenin aylardır anormal şekilde sallandığını buldu. Bu, müfettişlere, yalnızca kırık montajlı APU'nun değil, başka bir bileşenin de titreştiğini söyledi. Müfettişler titreşimlerin grafiğini çıkardılar ve çarpışmadan iki ay önce, uçak Kanada'da havayolunun önceki sahibi tarafından büyük bir revizyondan geçtikten hemen sonra titreşimlerin iki hafta boyunca durduğunu buldular. Kanadalı şirketin uçağın test uçuşları ve Partnair için yaptığı ilk birkaç yolcu uçuşu sırasında, FDR neredeyse hiç anormal titreşim kaydetmedi. Uçağın bakım kayıtlarının gözden geçirilmesi, onarım sırasında, tamircinin dikey kanat ve gövdeyi bir arada tutan dört cıvatadan birinde aşınma tespit ettiğini ve değiştirdiğini ortaya çıkardı. İlgili manşonlarla birlikte bir cıvata değiştirildikten sonra titreşimler durdu. Titreşimler daha sonra geri döndüğünde, kaza uçuşuna kadar sürekli arttı.

Müfettişler dört cıvata, manşon ve pimin tümünü kurtardıktan sonra, Kanadalı firma tarafından takılan cıvata ve parçaların uygun şekilde onaylanmış ekipman olduğunu, ancak diğer üç cıvatanın ve parçalarının sahte olduğunu ve üretim sırasında yanlış ısıl işleme tabi tutulduğunu buldular . Bu cıvataların her biri, amaçlanan kırılma mukavemetinin yalnızca yaklaşık %60'ını taşıyabiliyordu ve bu da onları uçakta kullanmaktan daha az pratik hale getiriyordu. Sahte cıvatalar ve manşonlar aşırı derecede aşındı ve tamamlanmış 16 uçuş ve kaza uçuşu için kuyruğun titreşmesine neden oldu.

Araştırmacılar, sonunda, kırık APU montajının ve kuyruğu tutan zayıf cıvataların, her iki parçanın da titreştiği anlamına geldiği ve bu titreşimlerin aynı frekansa ulaştığı ve birden fazla aynı frekanslı titreşimin kuvvetinin bir tanesininkine eklendiği yerde rezonansa girdiği sonucuna vardılar. başka ve büyük bir titreşim yaratın. Böylece, kuyruğun titreşimi, başarısız olana ve kopana kadar genlikte arttı.