Gol Transportes Aéreos Uçuş 1907 -Gol Transportes Aéreos Flight 1907
| Kaza | |
|---|---|
| Tarih | 29 Eylül 2006 |
| Özet | ATC hatası ve Embraer Legacy'nin pilot hatası nedeniyle havada çarpışma |
| Alan | Peixoto de Azevedo Mato Grosso'nun 200 km (120 mil; 110 nmi) doğusunda , Brezilya 10°26′30″G 53°18′47″W Koordinatlar : 10°26′30″G 53°18′47″W / 10.44167°G 53.31306°B / 10.44167°G 53.31306°B |
| Toplam ölüm | 154 |
| Toplam kurtulan | 7 |
| İlk uçak | |
 PR-GTD, Boeing 737-800 kazaya karıştı | |
| Tip | Boeing 737-8EH(SFP) |
| Şebeke | Gol Transportes Aéreos |
| IATA uçuş numarası | G31907 |
| ICAO uçuş numarası | GLO1907 |
| Çağrı işareti | GOL 1907 |
| Kayıt | PR-GTD |
| uçuş kökeni | Eduardo Gomes Uluslararası Havalimanı , Manaus , Brezilya |
| Mola | Brezilya Uluslararası Havalimanı |
| Hedef |
Rio de Janeiro/Galeão Uluslararası Havalimanı Rio de Janeiro , Brezilya |
| yolcular | 154 |
| yolcular | 148 |
| Mürettebat | 6 |
| ölümler | 154 |
| hayatta kalanlar | 0 |
| İkinci uçak | |
 Kazaya karışan Embraer Legacy 600 olan N600XL, daha sonra XA-MHA olarak tescil edildi | |
| Tip | Embraer Legacy 600 |
| Şebeke | ExcelAire (teslimat uçuş) |
| Çağrı işareti | N600XL |
| Kayıt | N600XL |
| uçuş kökeni | São José dos Campos Havalimanı , Brezilya |
| 1. mola | Eduardo Gomes Uluslararası Havalimanı , Brezilya |
| 2. mola | Fort Lauderdale–Hollywood Uluslararası Havalimanı , Florida |
| Hedef | Long Island MacArthur Havaalanı , Ronkonkoma, New York |
| yolcular | 7 |
| yolcular | 5 |
| Mürettebat | 2 |
| ölümler | 0 |
| hayatta kalanlar | 7 |
Gol Transportes Aéreos Flight 1907 , Manaus , Brezilya'dan Brasília ve Rio de Janeiro'ya tarifeli bir iç hat yolcu uçuşuydu . 29 Eylül 2006'da, uçuşu gerçekleştiren Boeing 737-800 , Brezilya'nın Mato Grosso eyaleti üzerinde bir Embraer Legacy 600 iş jeti ile çarpıştı . Legacy'nin kanat ucu, 737'nin sol kanadının yaklaşık yarısını kesti ve 737'nin havada parçalanmasına ve yoğun bir ormanlık alana çarpmasına neden olarak 154 yolcu ve mürettebatın tümünü öldürdü. Legacy, sol kanadında ve kuyruğunda ciddi hasar görmesine rağmen, yedi yolcusu yaralanmadan indi.
Kaza, Brezilya Havacılık Kazaları Araştırma ve Önleme Merkezi ( Portekizce : Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA) ve ABD Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) tarafından araştırıldı ve 2008 yılında bir nihai rapor yayınlandı. CENIPA şu sonuca varmıştır: kaza, hava trafik kontrol (ATC) hatalarından ve Amerikan pilotlarının Legacy'de yaptığı trafik çarpışma önleme sisteminin (TCAS) etkinleştirilmediğini fark etmemek de dahil olmak üzere yaptığı hatalarla birleştirildi , NTSB ise her iki uçuşun da Mürettebat düzgün davrandı ve ATC tarafından bir çarpışma rotasına yerleştirildi ve Legacy pilotlarının TCAS sistemini devre dışı bırakmasının doğrudan bir nedenden ziyade yalnızca katkıda bulunan bir faktör olduğu kabul edildi.
Brezilya sivil havacılığında bir krizi tetikleyen kaza, o dönemde Brezilya havacılık tarihinin en ölümcül kazasıydı. 2007'de TAM Airlines Flight 3054'ten sonra Brezilya'daki en kötü ikinci uçak kazası olmaya devam ediyor . Bu kaza aynı zamanda bir Boeing 737 Yeni Nesil uçağın ilk gövde kaybı, bir Boeing 737 -800'ün ilk ölümcül kazası ve ilk Boeing oldu. Uçakta ölümle sonuçlanan 737 Yeni Nesil kaza; Aralık 2021 itibariyle, Ukrayna Uluslararası Havayolları Uçuş 752 ve Air India Ekspres Uçuş 812'den sonra 737 Yeni Nesil serisini içeren üçüncü en ölümcül kazadır .
Uçak ve mürettebat
Boeing uçağı ve mürettebatı
PR-GTD tescilli Gol Transportes Aéreos ikiz turbofan Boeing 737-800 uçağı, 186 koltuklu (36 Economy Plus ve 150 Economy koltuklu) yeni bir Kısa Saha Performansı çeşidiydi. İlk uçuşunu 22 Ağustos 2006'da yaptı ve kazadan üç haftadan kısa bir süre önce 12 Eylül 2006'da Gol'e teslim edildi.
Boeing uçağında altı mürettebat ve 148 yolcu vardı. Altı mürettebat ve yolcuların 105'i Brezilyalıydı; kalan yolcular çeşitli milletlerdendi. Mürettebat, 44 yaşındaki Kaptan Decio Chaves Jr., 29 yaşındaki Birinci Subay Thiago Jordão Cruso ve dört uçuş görevlisinden oluşuyordu. Gol için Boeing 737 uçuş eğitmenliği de yapan kaptanın 13.521 Boeing 737 uçağı olmak üzere toplam 15.498 uçuş saati bulunuyor. Birinci subay, Boeing 737 uçağında 3.081 olmak üzere toplam 3.981 uçuş saatine sahipti.
Gol Flight 1907 , 29 Eylül 2006'da Manaus'taki Eduardo Gomes Uluslararası Havalimanı'ndan 15:35 Brezilya standart saatinde (BRT) (18:35 UTC ), Rio de Janeiro–Galeão Uluslararası Havalimanı'na giderken , Brasília'da planlı bir ara durakla hareket etti. Uluslararası Havaalanı .
Embraer uçak ve mürettebat
Embraer tarafından yeni inşa edilen ve Ronkonkoma, New York'taki ExcelAire Service Inc. tarafından satın alınan, 965 seri numaralı ve N600XL tescilli ikiz turbofan Embraer Legacy 600 iş jeti, ExcelAire tarafından Embraer fabrikasından Amerika Birleşik Devletleri'ne teslimat uçuşundaydı. São Paulo yakınlarındaki São José dos Campos-Profesör Urbano Ernesto Stumpf Havalimanı'ndan (SJK) 14:51 BRT (17:51 UTC) hareket etti ve planlı olarak Manaus'taki Eduardo Gomes Uluslararası Havalimanı'na (MAO) gidiyordu. ara durak.
| Yolcu uyruklarının nihai hesabı | |||
|---|---|---|---|
| Milliyet | yolcular | Mürettebat | Toplam |
| Amerika Birleşik Devletleri | 3 | 2 | 5 |
| Brezilya | 2 | 0 | 2 |
| Toplam | 5 | 2 | 7 |
ExcelAire uçuş ekibi, her ikisi de ABD vatandaşı olan 42 yaşındaki Kaptan Joseph Lepore ve 34 yaşındaki Birinci Subay Jan Paul Paladino'dan oluşuyordu. Lepore, 20 yılı aşkın bir süredir ticari bir pilottu ve 5.5 saati Legacy 600'de olmak üzere toplam 9.388 uçuş saati kaydetmişti. Paladino, on yıldır ticari bir pilottu ve 3.5 saati uçuş saatinde olmak üzere 6.400'den fazla uçuş saati biriktirmişti. Legacy 600'ün yanı sıra American Eagle Airlines için Embraer ERJ-145 ve ERJ-135 jet uçaklarının kaptanı olarak 317 saat uçuyor . ( ERJ-145 ve ERJ-135 uçakları , Legacy ile aynı aileden bölgesel jetlerdir .) Paladino aynı zamanda American Airlines için birinci subay olarak görev yapmış , MD-82 , MD-83 ve Boeing 737-800 uçakları arasında uçuş yapmıştır. ABD ve Kanada. Her iki pilot da yasal olarak Embraer Legacy'yi kaptan olarak uçurmak için nitelikliydi.
Beş yolcudan ikisi Embraer çalışanı, ikisi ExcelAire yöneticisi ve beşinci yolcu, Business Jet Traveller için özel bir rapor yazan The New York Times iş seyahati köşe yazarı Joe Sharkey'di .
Çarpışma
16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ), Boeing 737 ve Embraer Legacy jeti , Matupá kasabası yakınlarında, Brasília ve Manaus'un yaklaşık olarak ortasında, 37.000 fitte (11.000 m) neredeyse kafa kafaya çarpıştı , Manaus'un 750 kilometre (470 mil; 400 nmi) güneydoğusunda. Embraer'ın sol kanadı, 737'nin sol kanadının yaklaşık yarısını kopardı ve 737'nin burundan inmesine ve kontrol edilemez bir dönüşe girmesine neden oldu, bu da hızla uçuşta bir ayrılmaya yol açtı. 737 vurulduğunda, sol motor uçağa bağlı kalan kanatta kaldı.
Boeing 737, Peixoto de Azevedo belediyesinin 200 kilometre (120 mil; 110 nmi) doğusunda, yoğun yağmur ormanlarından oluşan bir alana düştü . 154 yolcu ve mürettebatın tümü öldü ve uçak imha edildi, enkaz kaza alanının etrafına dağıldı.
Embraer jeti, sol yatay dengeleyici ve sol kanatçıkta ciddi hasara rağmen, otomatik pilotu devreden çıkmış ve kanatları düz tutmak için boyunduruk üzerinde alışılmadık miktarda kuvvet gerektirse de uçmaya devam edebildi .
O sırada bölgede uçan bir Boeing 747 kargo uçağı olan Polar Air Cargo Flight 71'in radyo röle yardımı ile Embraer'ın mürettebatı , büyük askeri kompleks Campo de Provas Brigadeiro Velloso'nun bir parçası olan Cachimbo Havaalanı'na sakatlanan jeti başarıyla indirdi . Çarpışma noktasından 160 km (100 mil).
Yolcu ve gazeteci Joe Sharkey, The New York Times için 1 Ekim 2006'da yayınlanan "37.000 Feet'te Ölümle Çarpışma ve Yaşam" başlıklı bir makalede Embraer'daki deneyimini şöyle anlattı :
Ve güzel bir yolculuk olmuştu. Vurulmadan dakikalar önce, uçağın çok güzel uçtuğunu söyleyen pilotlarla sohbet etmek için kokpite çıkmıştım. Yüksekliğimizi gösteren okumayı gördüm: 37.000 fit. Koltuğuma döndüm. Dakikalar sonra darbe geldi (daha sonra öğrendik ki uçağın kuyruğunun bir kısmını da kesmişti).
Embraer ekibinin tutuklanması ve ücretlendirilmesi
Embraer'ın Cachimbo hava üssüne acil inişinden hemen sonra, Brezilya Hava Kuvvetleri ve Agencia Nacional de Aviação Civil (ANAC) yetkilileri uçuş ekibini gözaltına aldı ve görüştü. İki " kara kutu " - kokpit ses kaydedici (CVR) ve uçuş veri kaydedici (FDR) - Embraer'dan çıkarıldı ve São José dos Campos , São Paulo'ya ve oradan da Ottawa , Kanada'ya gönderildi. Analiz için Ulaştırma Güvenliği Kurulu (TSB) laboratuvarları.
İlk ifadede, Embraer uçuş ekibi , Brasília ATC tarafından ortalama deniz seviyesinden yaklaşık 37.000 fit (11.000 m) yükseklikte 370 uçuş seviyesine temizlendiklerini ve çarpışma meydana geldiğinde atanan irtifada aynı seviyede olduklarını ifade etti. Ayrıca, çarpışma anında Brasília ATC ile teması kaybettiklerini ve çarpışma önleme sistemlerinin onları yaklaşan trafiğe karşı uyarmadığını iddia ettiler.
2 Ekim 2006'da, Embraer'ın kaptanı ve ikinci kaptanına Mato Grosso Adalet Mahkemesi tarafından pasaportlarını daha fazla soruşturma bekleyene kadar teslim etmeleri emredildi. Peixoto de Azevedo savcısı tarafından yapılan talep, Embraer mürettebatının pilotaj hatası olasılığının göz ardı edilemeyeceğini belirten Yargıç Tiago Sousa Nogueira e Abreu tarafından kabul edildi. Embraer mürettebatı, federal yargıç Candido Ribeiro'nun "yabancıların hareket özgürlüğünü kısıtlamak" için hiçbir yasal dayanağın bulunmadığına karar vermesinin ardından, kazadan iki aydan fazla bir süre sonra, pasaportları 5 Aralık 2006'da kendilerine verilene kadar Brezilya'da kalmaya zorlandı. "
Mürettebat, Amerika Birleşik Devletleri'ne planlanan kalkışlarından önce, Brezilya Federal Polisi tarafından 12 yıla kadar hapis cezası gerektiren "bir uçağı tehlikeye atmak" ile resmen suçlandı. İki pilot, transponderi neden açmadıklarını açıklamak zorunda kaldı. Yargılanmaları için Brezilya'ya geri dönme sözü veren bir belgeyi imzaladıktan sonra veya Brezilya makamları tarafından istendiğinde ülkeyi terk etmelerine izin verildi. Pasaportlarını alıp ABD'ye uçtular
Arama ve kurtarma işlemi
Brezilya Hava Kuvvetleri (Força Aérea Brasileira veya "FAB"), kapsamlı bir arama ve kurtarma (SAR) operasyonu için bölgeye beş sabit kanatlı uçak ve üç helikopter gönderdi . Aralarında ormanı bilen bir grup Kayapo'lunun da bulunduğu 200 kadar personelin operasyona katıldığı bildirildi . Gol Flight 1907'nin kaza yeri, 30 Eylül'de hava kuvvetleri tarafından , bir sığır çiftliği olan Fazenda Jarinã yakınlarında , Peixoto de Azevedo'nun 200 kilometre (120 mil; 110 nmi) doğusunda koordinatlarda tespit edildi. Kurtarma personelinin yoğun orman nedeniyle kaza yerine ulaşmakta zorluk çektiği bildirildi. Brezilya havaalanı işletme şirketi Infraero , ilk başta beş kişinin hayatta kalma olasılığını belirtti, ancak daha sonra Brezilya Hava Kuvvetleri'nden, kaza yerine inen personeli ve SAR'a yardım eden yerel polis tarafından toplanan verilere dayanan bir açıklama yapıldı. çaba, kurtulan olmadığını doğruladı. Brezilya Devlet Başkanı Luiz Inacio Lula da Silva , üç günlük ulusal yas ilan etti.
Boeing 737'ye ait FDR ve kokpit ses kayıt cihazının (CVR) veri olmayan bir parçası 2 Ekim 2006'da bulundu ve analiz için TSB'ye gönderen araştırmacılara teslim edildi. 25 Ekim 2006'da, metal dedektörlerle donatılmış yaklaşık 200 Brezilya Ordusu askeri tarafından ormanda yaklaşık dört hafta süren yoğun aramanın ardından, Boeing'in kokpit ses kayıt cihazının bellek modülü bulundu. Modül bozulmamış, diğer enkaz parçalarından ayrılmış, yaklaşık 20 santimetre (8 inç) toprağa gömülmüş olarak keşfedildi ve ayrıca Kanada'daki TSB tarafından analiz için gönderildi.
4 Ekim'de kurtarma ekipleri cesetleri yakındaki Jarinã çiftliğinde kurulan geçici üsse taşımaya başladı. FAB , cesetleri kimlik tespiti için Brasília'ya taşımak için bir C-115 Buffalo uçağı görevlendirdi .
Kurtarma ekipleri, yoğun bir orman ortamında yaklaşık yedi hafta boyunca yoğun bir şekilde çalışarak kurbanların kalıntılarını aradı ve belirledi. Tüm kurbanlar, 22 Kasım 2006'ya kadar DNA testiyle tespit edilmiş ve teşhis edilmişti.
Soruşturma
Kaza, Brezilya Hava Kuvvetleri Havacılık Kazaları Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA) ve ABD Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) tarafından soruşturuldu. ICAO Annex 13 hükümlerine uygun olarak, NTSB soruşturmaya Boeing'in üretim eyaleti (ülke), Embraer'ın tescil durumu ve operatörü ve şurada kurulu Honeywell aviyonik ekipmanının üretim durumu temsilcisi olarak katılmıştır. her iki uçak.
Kara kutular ve iletişim transkriptleri elde edildikten sonra, araştırmacılar Legacy jetin uçuş ekibi ve hava trafik kontrolörleri ile görüştüler ve en son çarpışma önleyici teçhizatla donatılmış iki modern jet uçağının birbirleriyle çarpışmasına izin veren senaryoyu bir araya getirmeye çalıştılar. pozitif kontrol hava sahasında aletli uçuşlarda .
Embraer'ın uçuş planı, FL370'te Brasília'ya UW2 hava yolu üzerinde uçmaktan, ardından Brasília'dan FL360'a planlı bir iniş, Brasília'dan UZ6 havayolu boyunca kuzeybatıya giden Teres fix'e, 282 nmi (324 mil) bulunan bir havacılık ara noktasına gitmekten oluşuyordu. , 522 km) Brasília'nın kuzeybatısında, burada FL380'e bir tırmanış planlandı. Dosyalanan uçuş planına göre, Embraer'ın FL380'de düz olması, Manaus'a doğru ilerlemesi ve Teres'in yaklaşık 307 kilometre (191 mil) kuzeybatısındaki nihai çarpışma noktasını geçmesi planlandı.
Embraer'ın mürettebatı ifadelerinde ve müteakip görüşmelerde ATC tarafından Manaus'a kadar olan tüm yolculuk için FL370'e aklandığını iddia etti. Daha sonra CENIPA tarafından yayınlandığı üzere, São José dos Campos'ta saat 14:41:57'de kalkıştan önce Embraer'ın mürettebatına verilen iznin asıl transkripti şuydu:
Kasım Altı Sıfır Sıfır X-ray Lima, Eduardo Gomes'e ATC izni, uçuş seviyesi üç yedi sıfır doğrudan Poços de Caldas, squawk transponder kodu dört beş yedi dört, kalkıştan sonra Oren kalkışını gerçekleştiriyor.
Embraer'ın mürettebatının FL370'e irtifa izni, Brasília'ya teslim edilmelerinden sonra daha da doğrulandı ve bu sırada ATC ile 15:51'de aşağıdaki telsiz alışverişi yapıldı.
| N600XL: | Brasília, Kasım altı yüz X-ray Lima, seviye ... uçuş seviyesi üç yedi sıfır, iyi günler. |
| ATC: | Altı Kasım sıfır sıfır X-ray Lima, ciyaklama kimliği, radar gözetimi. |
| N600XL: | Roger. |
Bu, çarpışmadan önce Embraer'ın mürettebatı ile ATC arasındaki son iki yönlü telsiz iletişimiydi.
Embraer uçuş ve iletişim dizisi
Embraer, São José dos Campos'tan 14:51'de havalandı ve 42 dakika sonra 15:33'te FL370'e ulaştı ve çarpışmaya kadar orada kaldı.
ATC, Embraer ile son başarılı telsiz alışverişinin Brasília Center ile 125.05 MHz VHF frekansında yapıldığı saat 15:51'e kadar Embraer ile normal iki yönlü telsiz temasını sürdürdü . O sırada Embraer, Brasília VOR'a yaklaşıyordu . Embraer, dört dakika sonra, 15:55'te Brasília VOR'u aştı ve UZ6 boyunca kuzeybatıya doğru ilerledi. 16:02'de, Brasília VOR'u geçtikten yedi dakika sonra , Embraer ile ikincil radar teması kayboldu, böylece Embraer'ın rapor edilen irtifasının ( mod C ) kontrol cihazının radar ekranında gösterilmesi durduruldu.
Ne Embraer ne de Brasília Center 15:51'den 16:26'ya kadar birbirleriyle iletişim kurmak için herhangi bir girişimde bulunmadı, ikinci radar temasının kesilmesinden 24 dakika sonra Brasília Center Embraer'ı aradı ve yanıt alamadı.
Brasília Center daha sonra Embraer ile 16:30 ile 16:34 arasında altı kez daha iletişim kurma girişiminde başarısız oldu. 16:30'da, Embraer'ın birincil radar hedefi aralıklı hale geldi ve 16:38'de radar ekranından tamamen kayboldu. Brasília Center 16:53'te Embraer'ı Amazonic Center'a devretmek için Embraer'ı kör olarak arayarak başarısız bir girişimde bulundu.
Yine de Embraer, Brasília Center'ı 16:48'den başarısız bir şekilde aramaya başladı ve 16:53'e kadar 12 başarısız denemeyle devam etti. O noktada sınırlı bir temas sağlandı, ancak Embraer, Amazon Merkezi frekanslarını kopyalayamadı. Embraer daha sonra çarpışmaya kadar yedi kez daha Brasília Center'a ulaşma girişimlerine devam etti.
Çarpışma, FL370'te BRT (19:56:54 UTC ) saat 16:56:54'te meydana geldi ve ne TCAS ilgili ekibini etkinleştirmedi ne de uyardı ne de herhangi bir ekip yaklaşan trafiği görsel olarak görmedi veya çarpışmadan önce herhangi bir kaçınma eylemi başlatmadı. . Her iki uçak da TCAS ile donatılmışken, Embraer'ın transponderinin daha sonra neredeyse bir saat önce, 16:02'de çalışmayı durdurduğu ve her iki uçağın da birbirini otomatik olarak algılayamamasına neden olduğu belirlendi.
Çarpışmadan yaklaşık üç dakika sonra 16:59:50'de Amazonic Center, Embraer'ın doğru irtifası ve en son atanan koduyla birlikte ikincil radar yanıtını almaya başladı. 17:00:30'da Amazon Merkezi, Embraer ile telsiz yoluyla iletişim kurma girişiminde başarısız oldu.
Embraer, çarpışmadan hemen sonra 121,5 MHz acil durum frekansını aramaya başladı, ancak daha sonra CENIPA raporunda belirlendiği üzere, bölgedeki acil durum alıcı-vericileri çalışmıyordu, bu nedenle mürettebat bu frekansta ATC'ye ulaşamadı.
17:01:06'da Embraer, acil iniş talebini ATC'ye iletmeye çalışan Boeing 747 kargo uçağı Polar 71 ile acil durum frekansında temas kurdu ve Embraer'a aktarma ve çeviri yardımı sağlamaya devam etti. onun nihai inişi.
17:18:03'te Embraer, acil inişini koordine etmek için doğrudan Cachimbo Havaalanı kontrol kulesiyle temasa geçti ve 17:23:00'de Cachimbo'ya güvenli bir şekilde indi.
Gol 1907 uçuş ve iletişim dizisi
Gol 1907 Manaus'tan 15:35'te havalandı, UZ6 boyunca güneydoğuya uçtu ve 23 dakika sonra 15:58'de FL370'e ulaştı ve burada çarpışmaya kadar kaldı. Brasília Center'a devredilene kadar uçuşta herhangi bir radyo veya radar teması sorunu yaşanmadı. ATC tarafından, Uçuş 1907'yi çelişen trafik konusunda uyarmak için bilinen hiçbir girişimde bulunulmadı.
NTSB güvenlik önerisi
2 Mayıs 2007'de NTSB, bugüne kadarki soruşturmanın ara özetini ve NTSB'nin uçuş güvenliğini artırmak için ABD Federal Havacılık İdaresi (FAA) tarafından uygulanması gerektiğine inandığı bazı acil güvenlik tavsiyelerini içeren bir güvenlik tavsiye belgesi yayınladı. . NTSB, CVR'ye göre, Embraer'ın çarpışmadan önce uçuş ekibi tarafından bilinmeyen bir TCAS kesintisi yaşadığını bildirdi:
Devam eden soruşturmanın ön bulguları, Legacy uçaktaki çarpışmadan kaçınma sisteminin henüz belirlenemeyen nedenlerle kaza anında çalışmadığını ve bu nedenle sistemin çakışan trafik tarafından algılanma ve algılanma yeteneğini devre dışı bıraktığını gösteriyor. Ek olarak, CVR verileri, uçuş ekibinin çarpışmadan kaçınma sisteminin kaza sonrasına kadar çalışmadığının farkında olmadığını gösteriyor.
NTSB, Embraer'ın aviyonik tasarımının, görünüşte meydana gelen TCAS'ın çalışmamasının, uçuş ekibi tarafından fark edilmeyebilecek küçük bir statik beyaz metin mesajı ile gösterildiği şekilde olduğunu ekledi. NTSB şunları kaydetti:
Çarpışmadan kaçınma sistemi işlevselliğinin kaybını belirtmek için yalnızca statik metin mesajları kullanmak, pilotların dikkatini çekmek için güvenilir bir yol değildir, çünkü bu görsel uyarılar, dikkatleri uçuş ortamında başka bir yere yönlendirilirse kolayca gözden kaçabilir.
NTSB, gözlemlerine dayanarak FAA'ya, TCAS duyurularının fark edilebilirliğini artırmak için tasarım değişikliklerinin uygulanmasını ve FAA'nın tüm uçak tiplerinin pilotlarına bu kazanın ayrıntılarına aşina olmalarını tavsiye etmesini tavsiye etti. pilot, yanlışlıkla transponder ve/veya TCAS işlevinin kaybına neden olabilir ve bir işlev kaybının nasıl fark edileceği.
Nihai raporlar
CENIPA raporu
Kazadan iki yıldan fazla bir süre sonra, 10 Aralık 2008'de CENIPA, araştırmasını, bulgularını, sonuçlarını ve tavsiyelerini açıklayan nihai raporunu yayınladı. CENIPA raporu, bilinen gerçekleri özetleyen ve hem hava trafik kontrolörleri hem de Eski jetin uçuş ekibiyle ilgili çeşitli katkıda bulunan faktörleri listeleyen bir "Sonuçlar" bölümü içermektedir. CENIPA'ya göre, hava trafik kontrolörleri, ilk başta Embraer'a uygunsuz bir izin vererek ve Brasília Center'a sonraki devir sırasında veya sonrasında hatayı yakalamayarak veya düzeltmeyerek kazaya katkıda bulunmuştur. CENIPA ayrıca, kontrolörlerin Embraer ile radar ve telsiz temasının kaybını ele alma biçiminde hatalar buldu.
CENIPA, ExcelAire pilotlarının, diğer şeylerin yanı sıra, transponderlerinin yanlışlıkla kapatıldığını fark etmemeleri ve böylece her iki uçakta da çarpışma önleme sistemini devre dışı bırakmalarının yanı sıra genel olarak yetersiz eğitim ve hazırlıklarıyla da kazaya katkıda bulundukları sonucuna varmıştır.
NTSB raporu
NTSB, CENIPA raporuna aşağıdaki olası neden açıklamasıyla birlikte eklenen kazayla ilgili kendi raporunu yayınladı:
Bu soruşturma sırasında toplanan kanıtlar, bu kazanın ATC izinlerini takiben N600XL ve GOL1907'nin neden olduğu ve onları aynı irtifada aynı irtifada zıt yönlerde çalışmaya yönlendirerek havada çarpışmaya neden olduğu sonucunu kuvvetle desteklemektedir. Etkili hava trafik kontrolünün kaybı, tek bir hatanın değil, pozitif hava trafik kontrol kavramlarına vurgu yapan sistemik eksiklikleri yansıtan çok sayıda bireysel ve kurumsal ATC faktörünün bir kombinasyonunun sonucuydu.
NTSB, katkıda bulunan şu faktörleri de ekledi:
Bu kazaya katkıda bulunan şey, N600XL'deki transponderin yanlışlıkla devre dışı bırakılmasının bir sonucu olarak havada çarpışmadan kaçınma sistemi teknolojisinin tespit edilemeyen işlevsellik kaybıydı. ATC ve N600XL uçuş ekibi arasındaki yetersiz iletişim kazaya daha fazla katkıda bulundu.
Çelişen CENIPA ve NTSB sonuçları
CENIPA ve NTSB, kaza soruşturmasında işbirliği yaptı ve temel gerçeklerin ve bulguların çoğu üzerinde anlaşmaya varırken, iki kuruluş çelişkili yorumlara ve sonuçlara ulaştı. CENIPA raporu, kazanın hem ATC hem de ExcelAire pilotları tarafından yapılan hatalardan kaynaklandığı sonucuna varırken, NTSB raporunun kontrolörlere ve ATC sistemine odaklandığı ve her iki uçuş ekibinin de düzgün davrandığı, ancak pilotlar tarafından çarpışma rotasına yerleştirildiği sonucuna varıldı. ATC.
Aviation Week'e göre , "ABD Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB), Brezilya'nın Legacy pilotlarının eylemlerinin nedensel bir faktör olduğuna ilişkin vardığı sonuçlara şiddetle karşı çıktı ve şunları kaydetti: ' GOL havayolları ekibinin yaptığı gibi." Aviation Week , "Brezilya ordusu o ülkenin hava trafik kontrol sistemini işletiyor, soruşturmayı yürütüyor ve raporu kaleme alıyor" diye ekliyor.
sonrası
havacılık krizi
1907 sefer sayılı uçuşun kazası, Brezilya'nın sivil havacılık sisteminde uzun uçuş gecikmeleri ve iptalleri, ATC'nin kurallara bağlı olarak yavaşlamaları ve grevleri ve Brezilya'nın havaalanı ve hava trafiği altyapısıyla ilgili kamu güvenliği endişelerini içeren büyük bir krizi hızlandırdı .
Tarihsel olarak, Brezilya 1964'ten 1985'e kadar silahlı kuvvetleri tarafından yönetildi . O zamandan beri, sivil bir hükümet devraldı, ancak ülkenin hava yolları (2018 itibariyle ) kendi Departmanları aracılığıyla Brezilya Hava Kuvvetleri (FAB) tarafından kontrol edilmeye ve işletilmeye devam ediyor. Hava Sahası Kontrolü ( Portekizce : Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA)), bir sivil savunma bakanı tarafından denetlenir. Brezilya'nın hava trafik kontrolörlerinin çoğu astsubaylardan oluşuyor ve tüm bölge kontrol merkezleri FAB tarafından yönetiliyor.
Ekim 2006'da, Uçuş 1907'nin kazasıyla ilgili ayrıntılar ortaya çıkmaya başladığında, soruşturma en azından kısmen olası ATC hatalarına odaklanmış görünüyordu. Bu, kontrolörlerin artan kızgınlığına yol açtı ve askeri üstleriyle zaten zayıf olan çalışma ilişkilerini şiddetlendirdi. Kontrolörler, fazla çalışma, düşük ücret, aşırı stres ve modası geçmiş ekipmanlarla çalışmaya zorlandıklarından şikayet ettiler. Birçoğunun İngilizce becerileri zayıf , bu da 1907 sefer sayılı uçuşun düşmesinde rol oynayan yabancı pilotlarla iletişim kurma yeteneklerini sınırladı. Buna ek olarak, ordunun ülkenin havacılığını tam olarak kontrol etmesi, kamuya hesap verme sorumluluğu olmaması nedeniyle eleştirildi.
Artan gerilimlerin ortasında, hava trafik kontrolörleri, yavaşlamalar, grevler ve hatta açlık grevi de dahil olmak üzere bir dizi çalışma eylemi düzenlemeye başladı . Bu, Brezilya'nın havacılık endüstrisinde kaosa yol açtı - iç ve dış hava hizmetlerinde büyük gecikmeler ve aksamalar, mahsur kalan yolcular, iptal edilen uçuşlar ve halka açık gösteriler. Büyüyen krizden çeşitli sivil ve askeri yetkilileri sorumlu tutanlar istifa çağrısında bulundu.
26 Temmuz 2007'de, Brezilya'da daha da ölümcül bir kazanın ( 17 Temmuz 2007'de TAM Airlines Flight 3054 ) 199 kişinin hayatını kaybetmesinden sonra, Başkan Luiz Inacio Lula da Silva , savaştan sorumlu savunma bakanı Waldir Pires'i görevden aldı . Mart 2006'dan bu yana ülkenin havacılık altyapısı ve güvenliği ve başarısızlıkları nedeniyle geniş çapta eleştirildi. Aynı gün Lula, Pires'in yerine eski Yüksek Mahkeme başkanı Nelson Jobim'i atadı ve Brezilya'nın ATC sistemini iyileştirme sözü verdi.
yasal işlem
Sivil dava
6 Kasım 2006'da, ölenlerden 10'unun aileleri ExcelAire ve Honeywell'e ihmal davası açarak ExcelAire pilotlarının "yanlış irtifada" uçtuğunu ve Honeywell transponderinin çarpışma anında çalışmadığını iddia etti. Daha sonra, ExcelAire ve Honeywell'e karşı benzer iddialarla diğer mağdurlar adına başka davalar açıldı. Kurbanların aileleri, iki Embraer pilotunun yanı sıra Raytheon , Lockheed Martin ve Amazon Tech (Brezilya'nın ATC ekipmanı üreticileri) ve ACSS (Embraer'ın TCAS'ının üreticisi) dahil olmak üzere diğer ABD merkezli sanıklara da dava açtı .
Embraer mürettebatını temsil eden Miami merkezli Robert Torricella, mürettebatın "yanlış irtifada" uçtuğu iddiasına, uluslararası düzenlemelere göre, ATC tarafından verilen izin ve direktiflerin daha önce dosyalanmış bir uçuş planının yerine geçtiğini belirterek yanıt verdi ve bu durumda:
... kalkış anında hava trafik kontrolü tarafından onaylanan uçuş planı, Embraer'ın Manaus'a kadar 37.000 fitte uçmasını gerektiriyordu ve hava trafik kontrolünden aksi yönde talimat gelmediği için Embraer, onaylanan uçuş planını takip etmek zorundaydı. Soruşturmanın bulguları kamuoyuna açıklanırken, ExcelAire'in pilotlarının aklanacağından eminiz.
Honeywell sözcüsü, "Honeywell, Embraer Legacy üzerindeki transponderinin tasarlandığı gibi çalışmadığını veya Honeywell'in kazadan sorumlu olduğunu gösteren herhangi bir kanıtın farkında değil" dedi.
2 Temmuz 2008'de, New York'un Doğu Bölgesi'nden ABD Bölge Mahkemesi Yargıcı Brian Cogan , ailelerin ABD merkezli tüm sanıklara karşı açtığı davaları uygun olmayan forum öncülüyle reddetti . Cogan , davaların esası hakkında karar vermeden ve keşfin devam etmesine izin verirken, Brezilya mahkeme sistemini anlaşmazlık için daha uygun bir yargı yeri olarak önerdi.
Cezai takibat
1 Haziran 2007'de, Boeing'in düştüğü yerin yakınındaki küçük Sinop kentindeki Mato Grosso'da bir Brezilya federal yargıcı olan Murilo Mendes, iki Embraer pilotu ve dört Brasilia merkezli hava trafik kontrolörünü "bir uçağı tehlikeye maruz bırakmakla" suçladı. " 8 Aralık 2008'de pilotlar aleyhindeki ihmal suçlamalarını reddetti, ancak "ihtiyatsızlık" suçlamasını yerinde bıraktı. Ayrıca, Brasília merkezli dört kontrolörden ikisine yönelik tüm suçlamaları reddetti ve diğer ikisine yönelik suçlamaları azalttı, ancak Embraer'ın çıkış noktası olan São José dos Campos'ta bulunan beşinci bir kontrolöre yeni suçlamalar getirilmesini destekledi. 12 Ocak 2010'da, kararı Yargıç Candido Ribeiro tarafından Brasília'daki bir federal mahkemede bozularak pilotlara karşı ihmal suçlamalarını yeniden gündeme getirdi.
26 Ekim 2010'da bir askeri mahkeme, hava trafik kontrolörü Çavuş. Jomarcelo Fernandes dos Santos, Embraer'ın çarpışma önleme sisteminin kapatıldığını gördüğünde harekete geçmediği için onu 14 ay hapis cezasına çarptırdı. Santos, temyiz sürecinin sonucuna kadar serbest kalacaktı. Diğer dört kontrolör delil yetersizliğinden beraat etti. 17 Mayıs 2011'de Yargıç Mendes, hava trafik kontrolörü Lucivando Tiburcio de Alencar'ı üç yıl dört aya kadar hapis cezasına çarptırdı, ancak bunun yerine Brezilya'da toplum hizmeti yapmaya uygun olduğuna karar verdi ve Santos'u Brezilya'nın havasına zarar vermekten beraat ettirdi. taşıma güvenliği.
16 Mayıs 2011'de Yargıç Mendes, iki pilotu çarpışmadaki rolleri nedeniyle "yarı açık" bir tesiste dört yıl dört ay hapis cezasına çarptırdı, ancak cezaları ABD'de hizmet edilmek üzere toplum hizmetine çevirdi. Brezilyalı yetkililer, pilotları, Legacy'nin aktarıcısını kazadan hemen önce kapatmak ve ancak kazadan sonra tekrar açmakla suçladı, ancak bu, video konferans yoluyla bir ifadede mürettebat tarafından reddedildi. Mendes, cümlesinde, pilotların, havacılıkta "sonsuzluk" olarak adlandırdığı bir süre boyunca, bir saatten fazla bir süredir ekipmanın işleyişini doğrulamadığını söyledi. 9 Ekim 2012'de Brezilya federal savcıları pilotların cezalarına itiraz ederek cezalarının 17 ay (toplam 5 yıl 9 ay) artırılmasını talep ettiklerini açıkladı. Yeni deneme 15 Ekim'de yapılacaktı ve pilotlar yine gıyaben yargılanacaklardı . O tarihte mahkeme önceki mahkumiyetleri onayladı, ancak cezaları her biri için 37 aya indirerek pilotların "düzenli olarak yetkililere rapor vermelerini ve geceleri evde kalmalarını" şart koştu.
Ekim 2015'te Brezilya Yüksek Mahkemesi pilotların itirazını reddederek cezalarını çekmek için Brezilya'ya dönmelerini emretti.
popüler kültürde
2007'de Discovery Channel Brezilya , felaketle ilgili bir belgesel olan A Tragédia do Vôo 1907'yi ( Uçuş 1907'nin Trajedisi ) yayınladı.
Mato Grosso havada çarpışması, Kanada TV dizisi Mayday'in ( Amerika Birleşik Devletleri'nde Hava Acil Durum ve Hava Felaketleri ve Birleşik Krallık'ta ve dünyanın başka yerlerinde Air Crash Investigation olarak adlandırılan ) beşinci sezon (2008) bölümü olan "Phantom Strike" da yer aldı. ). Dramatizasyon ABD'de "Amazon Üzerinden Ölüm" ve İngiltere'de "Radio Silence" başlığıyla yayınlandı.
Uçuş ayrıca , havacılık felaketlerinde hava trafik kontrolörlerinin rolüne bakan "Sistem Arızası" başlıklı sekizinci Mayday (2009) Science of Disaster özel programına da dahil edildi.
2013'te Why Planes Crash'in 1. sezon 5. bölümünde "Collision Course" adlı bir bölümde öne çıkan bir uçuştu.
Ayrıca bakınız
Notlar
Referanslar
Dış bağlantılar
| Dış görüntüler | |
|---|---|
 airers.net'in PR-GTD Fotoğraf galerisi
| |
|
jetphotos.com'un PR-GTD Fotoğraf galerisi
|
-
Havacılık Kazaları İnceleme ve Önleme Merkezi
- Tam NTSB dosyası ( İngilizce raporu arşivi )
- Nihai rapor (Portekizce) ( Arşiv )
- Associação Familiares e Amigos Vôo 1907 (Uçuş 1907'nin ailesi ve arkadaşları) (Portekizce) ( Arşiv )
- Brezilya CENIPA, 29 Eylül 2006'da Boeing 737-800 ve Embraer Legacy 600 Arasındaki Midair Çarpışmasında Kaza Raporunu Yayınladı (ABD hükümetinin müdahalesinin bağlantılarını içerir) - Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu
- Uluslararası Hava Trafik Kontrolörleri Dernekleri Federasyonu'nun 24 Kasım 2006 tarihli Açıklaması (PDF) ( Arşiv )
- Agencia Brasil Gol 1907 yolcuları için bir anma töreninin slayt gösterisi ( Arşiv )
- ExcelAire N600XL Kokpit Ses Kaydedici (CVR) ses klibi , 72 MB MP3 dosyası, 2 saatlik CVR kaydının tamamını içerir; 00:17:55'te çarpışmadan önceki son iki yönlü telsiz iletişimi; çarpışmadan önceki son telsiz iletişimi 1:12:30'da; 01:23:50 çarpışma.
- Gol Transportes Aéreos 1907 Kokpit Ses Kaydedici ses klibi , 29:22'de çarpışma (Portekizce)
- Folha de S. Paulo'daki yolcuların listesi (Portekizce)