2012 Carterton sıcak hava balonu kazası - 2012 Carterton hot air balloon crash

2012 Carterton sıcak hava balonu kazası
ZK-XXF (sıcak hava balonu).jpg
ZK-XXF, düşen balon
Kaza
Tarih 7 Ocak 2012 ( 2012-01-07 )
Özet Pilotaj hatası ve zehirlenme nedeniyle elektrik hatlarıyla çarpıştı
Alan Clareville, yakın Carterton, Yeni Zelanda 41.01790°G 175.54505°D Koordinatlar : 41.01790°G 175.54505°D
41°01′04″S 175°32′42″D /  / -41.01790; 175.5450541°01′04″S 175°32′42″D /  / -41.01790; 175.54505
uçak
Uçak tipi Cameron A-210
uçak adı Bay Büyük
Şebeke Sabah Balonları
Kayıt ZK-XXF
uçuş kökeni Carterton, Yeni Zelanda
Hedef Carterton, Yeni Zelanda
yolcular 11
yolcular 10
Mürettebat 1
ölümler 11
hayatta kalanlar 0

7 Ocak 2012'de, Carterton, Yeni Zelanda'dan manzaralı bir sıcak hava balonu uçuşu, inmeye çalışırken yüksek voltajlı bir elektrik hattıyla çarpıştı ve yangının çıkmasına, parçalanmasına ve şehrin hemen kuzeyinde çökmesine neden oldu ve on bir kişiyi öldürdü. yazı tahtası.

Ulaştırma Kazalarını İnceleme Komisyonu (TAIC) tarafından kazayla ilgili bir soruşturma , balon pilotunun, elektrik hatlarıyla temas yakın olduğunda bir karar hatası yaptığı ve düşmek için hızlı iniş sistemini kullanmak yerine elektrik hatlarını aşmaya çalıştığı sonucuna vardı. balonu hızla aşağıdaki yere. Balon pilotu Lance Hopping'in kaza sonucu tetrahidrokanabinol (THC) pozitif çıktıktan sonra yaptığı toksikolojik analiz, pilotun kaza anında esrar etkisi altında olduğunu ve bunun da sonuçta kararda hataya yol açtığını düşündürdü . Kaza, TAIC'in araştırdığı ve uyuşturucu veya alkol testi pozitif çıkan kilit kişilerin dahil olduğu on yıl içinde altıncı ulaşım kazasıydı ve komisyon, hükümeti havacılık, denizcilik ve denizcilikte uyuşturucu ve alkol kullanımına ilişkin daha katı önlemler almaya çağırdı. demiryolu endüstrileri.

Kaza, Yeni Zelanda'da şimdiye kadar meydana gelen en ölümcül balon felaketi. Aynı zamanda 1963 kazadan bu yana anakara Yeni Zelanda'da meydana gelmesi ölümcül hava felaket oldu Yeni Zelanda Milli Airways Corporation, Flight 441 ve 1979 çökmesi beri Yeni Zelanda uçak içeren ölümcül kazasında Air New Zealand Flight 901 içine Dağı Erebus .

Arka plan

Balon bir Cameron A-210 modeliydi, ZK-XXF tescilli ve Bay Büyük olarak adlandırılmıştı . Zarf 1997 yılında Birleşik Krallık'ta üretildi ve 2001 yılında Early Morning Balloons Ltd tarafından Yeni Zelanda'ya satın alınmadan ve ithal edilmeden önce ilk olarak Birleşik Krallık'ta kullanıldı. On yolcu artı pilot taşıyabilen sepet ve brülör sistemi, 1989'da üretilmiştir ve daha önce Thunder ve Colt 160A zarf ile birlikte kullanılmış ve zarf, kullanım ömrünün sonunda kullanımdan kaldırılmadan önce kullanılmıştır.

Balon, kuzeydoğu Wellington Bölgesi'ndeki 4100 kişilik bir kasaba olan Carterton'daki fırlatma alanından saat 06:38'de, Carterton bölgesi üzerinde on yolcu taşıyan 45 dakikalık doğal bir uçuşla havalandı. Masterton Pilot süresini uçan 10.000'den fazla saat, Yeni Zelanda'nın en deneyimli balon pilotları biriydi tabanlı ve "üzerinde Balonlar güvenlik görevlisi oldu Wairarapa " sıcak hava balonu festivali Carterton ve Masterton alanı çevresinde yıl mart ayında düzenlenen, . On yolcunun tümü daha büyük Wellington Bölgesi'ndendi: Masterton ve Wellington'dan iki karı-koca çift, Lower Hutt'tan bir çift, Wellington'dan bir erkek ve kız arkadaş ve Masterton ve Paraparaumu'dan iki kuzen . O sırada hava açıktı, yeterli ışık ve az rüzgar vardı. Yakındaki altı üzüm bağındaki meteoroloji istasyonlarından toplanan veriler , rüzgarın kuzeydoğudan saatte 11,4 kilometreye (7,1 mil / saat) kadar zaman zaman esen rüzgarlarla çoğunlukla sakin olduğunu doğruladı.

Kaza

Balonun yaklaşık son rotası. Kırmızı yıldız, balonun 33 kV güç hattıyla (doğudan gelen soluk gri çizgi) ilk temas ettiği yeri, kırmızı daire ise balon enkazının bulunduğu yeri gösterir.

Kaza, Carterton bölgesi üzerinde kısmi bir şekil-8 uçuşunu tamamladıktan sonra balonun inmeye çalıştığı sabah 07:20 sıralarında meydana geldi. Pilot, kovalamaca ekibine Clareville bölgesindeki Carterton'ın hemen kuzeyindeki kırsal bir yol olan Somerset Yolu yakınına ineceğini belirtmişti . İlk başta balon, yolun 2 numaralı Devlet Yolu ile kesiştiği yerin yaklaşık 700 metre doğusunda, Somerset Yolu üzerinden kuzeydoğuya gidiyordu . Somerset Yolu'nun yaklaşık 400 metre kuzeyinde, balon yön değiştirip yola doğru yöneldi. Yolcuların bazı aile bireylerini taşıyan iki kovalamaca aracı, inişe yardım etmeye hazır şekilde yola yerleştirildi.

Görgü tanıkları, balonun tırmandığını ve doğuya , Carterton ve çevresindeki kırsal bölgeyi besleyen Clareville bölge trafo merkezini ulusal şebekeye bağlayan iki hattan biri olan yola dik uzanan on metre yüksekliğindeki 33.000 voltluk bir elektrik hattına doğru sürüklendiğini gördü. en Transpower sitesindeki Masterton trafo. Balon yoldan 85 metre uzakta elektrik hattına temas ettiğinde pilotun "duck down" diye bağırdığı duyuldu. İletken tellerden biri pilotun sepetin ucunun üstüne takıldı ve pilot balonu tırmanmaya çalıştı, ancak telin gerilimi balonun yükselmesini engelledi ve bunun yerine balon iletken boyunca kaydı. Yaklaşık 20 saniye sonra, balon faz-faz kısa devreye neden olarak elektrik arkı meydana geldi, hattı açtı ve Clareville bölgesi trafo merkezi tarafından sağlanan 3800 özelliğin güç kaybetmesine neden oldu. Ark , brülörleri besleyen dört sıvılaştırılmış petrol gazı şişesinden birinin patlamasına neden oldu ve ardından bir yangın başladı.

Yangından kaçmak için balondan atlayan iki yolcu, aşağıdan on metre düşerek can verdi. Yangın yoğunlaştıkça balonun içindeki havanın ısınmasına ve balonun yükselmesine neden oldu. Sonunda, güç hattındaki iletken tel koptu ve balonu yukarı doğru fırlattı. Yangın kısa sürede tüm balonu yuttu ve havada 150 metre, zarf parçalanarak balonun yere doğru düşmesine neden oldu ve enkaz, SH2 kavşağının yaklaşık 600 metre doğusunda, Somerset Yolu'nun hemen güneyindeki bir alana indi.

Acil servisler yedi dakika içinde olay yerine geldi, ancak geldikten kısa bir süre sonra ambulans personeli, on bir kişinin olay yerinde öldüğünü tespit etti ve bu daha sonra polis tarafından doğrulandı. Balondan atlayan iki kişinin cesetleri, kaza yerinden 200 metre (700 ft) uzaktaydı.

sonrası

Son kurbanların cesetlerini kaza yerinden çıkarmak 9 Ocak'a kadar iki gün sürdü. On bir kurbanın cesetleri, resmi olarak teşhis edilmek üzere Wellington Hastanesi'ne götürüldü .

Enkaz, bir nakliye konteynerine paketlenmeden ve TAIC'in Wellington'daki güvenli atölyesine taşınmadan önce olay yerinde incelendi.

Carterton bölgesine giden güç, kazadan kısa bir süre sonra, kalan alt iletim hattı ve hasarlı hat onarılana kadar 11.000 voltluk dağıtım ağındaki yedek kapasite kullanılarak geri yüklendi. Hasar gören elektrik hattı iletkenleri incelenmek üzere olay yerinden kaldırıldı.

Ocak 2016'da felaket yerinin yakınında bir anıt dikildi.

Soruşturma

Ulaştırma Kaza İnceleme Komisyonu (TAIC) kaza nedenini araştırmak üzere ve kaza ile ilgili olarak herhangi bir güvenlik iyileştirmeleri tavsiye soruşturma açtı. Yeni Zelanda Sivil Havacılık Otoritesi İngiltere'nin ederken, herhangi bir iş sağlığı ve güvenliği ve çökme ile ilgili düzenleyici konularda bakarak sorumluydu Hava Kaza Soruşturma Şubesi ile ilgili olarak yapılması gereken vaka sorgularında TAIC iletişime geçti Bristol - tabanlı balon üreticisi. Soruşturmaların tamamlanması bir yılı bulabilir.

15 Şubat 2012'de, araştırmacılar çarpışma balonunun bakımında belirgin anormallikler bulduktan sonra TAIC acil bir güvenlik tavsiyesi yayınladı. Sivil Havacılık Otoritesine yapılan tavsiye, Yeni Zelanda'da kayıtlı diğer 74 sıcak hava balonunun özellikle brülörlerin, yakıt sistemlerinin ve zarfların muayenesi ve bakım kayıtlarının tutulması ile ilgili bakım uygulamalarını ve uçuşa elverişliliklerini acilen kontrol etmelerini tavsiye etti.

TAIC, kazaya ilişkin ara raporunu 10 Mayıs 2012'de yayınladı. Enkazın incelenmesi, sepette ve dört propan silindirinden birinde elektrik hattı çarpmasıyla uyumlu elektrik arkı gösterdi. Balonun bakımı ve kayıtlarının tutulması ile ilgili detaylar yayınlandı. En son denetim 14 Eylül 2011'de gerçekleştirilmiş olup, kayıtlarda ve denetimde çeşitli hatalar yapılmıştır. Denetim raporu, tip sertifikasını hatalı olarak, Cameron Balloons Amerika Birleşik Devletleri için 5000 ve üzeri seri numaraları için geçerli olan B2GL olarak kaydetmiştir – ZK-XXF, Birleşik Krallık'ta üretilmiştir ve seri numarası 4300'dür, bu nedenle doğru tip sertifikası BB12'dir. Ayrıca sepet ve brülörlerin Thunder ve Colt'a ait değil, Cameron Balloons'a ait olduğu kaydedildi. Sepet ve brülörlerin yanlış tanımlanması, dört uçuşa elverişlilik direktifinin kaydının olmaması ve gaz tüplerinin kullanımına ilişkin herhangi bir kayıt olmaması da dahil olmak üzere bakım kayıt defterinde de anormallikler tespit edildi. Bakım sağlayıcısının ayrıca, mevcut Sayı 10 yerine 1992'de yayınlanan Sayı 7'yi kullanarak Uçuş ve Bakım Kılavuzlarının eski sürümlerini kullandığı ve bakım görevlilerinin, zarfın gücünü öngörülenden ziyade elle test ettiği tespit edildi. gerçek gücü ölçmek için bir yay ölçer kullanma yöntemi.

Balon pilotunun toksikolojik analizi, esrar kullanımını gösteren tetrahidrokanabinol (THC) kanıtı buldu . Raporda mürettebat içine nihai raporunun yayınlanması itibaren takip esrar testinde pozitif olan iki günde TAIC tarafından yayımlanan ikinci ölümcül havacılık olay raporu oldu 2010 Yeni Zelanda Fletcher FU24 kazasında , hangi skydiving eğitmen iki kazada ölen kişinin esrar testi pozitif çıktı.

Şubat 2013'te, Sivil Havacılık Otoritesi'nin kazayla ilgili bir raporu , Resmi Bilgi Yasası uyarınca The Dominion Post gazetesine yayınlandı . Raporda, pilotun sağlık sertifikasının kazadan altı hafta önce sona erdiği ve pilotun ticari bir uçak kullanmaması gerektiği belirtildi. Ayrıca, yeterli zaman olmasına rağmen ne hızlı indirme sisteminin ne de hızlı kontrollü bir inişe izin verecek paraşüt valfinin açılmadığını ve yolculara acil kullanımları hakkında bilgi verilmediğini tespit etti.

Nisan 2015'te, adli tabip Peter Ryan'ın bulguları halka açıklandı. Raporda, kazanın "tamamen önlenebilir" olduğunu ve pilotun "önemli bir yargı hatasından" kaynaklandığını belirtti. Pilotun uçuştan önce esrar kullandığına dair bir kanıt olmamasına rağmen, onu tanıyan kişilerin açıklamaları ve ölüm sonrası adli tıp testleri, pilotun haftalık esrar kullanıcısı olduğunu ve uyuşturucuyu kullanmanın uzun vadeli etkilerinin daha etkili olabileceğini ortaya koydu. "algısı ve düşüncesi üzerindeki etkisi".

Ryan, zorunlu uyuşturucu ve alkol testleri için "uygulama eksikliği" hakkında yorum yaparak, sektördeki güvenlik standartlarıyla ilgili sorunlar hakkında da yorum yaptı.

Ayrıca bakınız

Dipnotlar

Notlar

  1. ^ Air New Zealand Flight 901'in Yeni Zelanda'da meydana gelip gelmediği tartışmalıdır, çünkü kaza, diğer ülkeler tarafından tam olarak tanınmayanYeni Zelanda'nın iddia ettiği Ross Bağımlılığı'nda meydana gelmiştir.

Referanslar

daha fazla okuma

Dış bağlantılar