2008 Chatsworth tren çarpışması - 2008 Chatsworth train collision
| Chatsworth tren çarpışması | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
 Öndeki binek otomobili deldikten sonra yan yatmış Metrolink lokomotifinin önündeki kurtarma çalışanları (solda)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Detaylar | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tarih | 12 Eylül 2008, 13 yıl önce 16:22:23 PDT (23:22:23 UTC) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Konum | Los Angeles , Kaliforniya | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ülke | Amerika Birleşik Devletleri | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hat | Ventura İlçe Hattı | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Şebeke |
Metrolink Birliği Pasifik Demiryolu |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Olay türü | Çarpışma | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Neden | Sinyal tehlikede geçti | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| İstatistik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| trenler | Metrolink yolcu treni Union Pacific yük treni |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ölümler | 25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Yaralı | 135 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hasar | Daha fazla ABD $ 7.100.500 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chatsworth tren çarpışması 04:22:23 meydana geldi PDT (23:22:23 UTC bir zaman Cuma, 12 Eylül 2008, üzerine) Union Pacific yük treni ve bir Metrolink banliyö treni kafa kafaya çarpıştı içinde Chatsworth çevresinde Los Angeles, Kaliforniya . Kaza mahalli , Stoney Point'in hemen doğusunda Metrolink Ventura İlçe Hattı üzerindeki tek raylı kavisli bir bölümdü . Göre Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu çarpışma nedenini araştırdık (NTSB), Metrolink treni kırmızı sinyal aracılığıyla koştu karşı yük treni ile yol hakkı verildiğini tek parça bir bölümünü girmeden önce tren memuru . NTSB , çarpışmadan Metrolink treninin mühendisi 46 yaşındaki Robert M. Sanchez'i sorumlu tuttu ve görevdeyken gönderdiği kısa mesajlarla dikkatinin dağıldığı sonucuna vardı .
Bu toplu ölüm olayı, hem Los Angeles şehri hem de ilçesi tarafından büyük bir acil durum müdahalesi getirdi, ancak fiziksel travmanın doğası ve kapsamı , mevcut kaynakları zorladı. İlk müdahale memuru Tom Gustofson, enkazı “insan tanımının ötesinde” olarak nitelendirdi. Yanıt, Los Angeles Polis Departmanı tarafından talep edilen ilk müdahale birimi olarak CEMP'yi (California Acil Mobil Devriye Arama ve Kurtarma) içeriyordu . 25 ölümle bu, Metrolink'in tarihindeki en ölümcül kaza oldu. Hayatta kalanların çoğu uzun süre hastanede kaldı. Avukatlar hızla Metrolink aleyhine dava açmaya başladılar ve toplamda, 1997'de belirlenen 200 milyon ABD Doları tutarındaki sorumluluk sınırını aşmaları ve bu yasaya ilk yasal itirazların habercisi olması bekleniyor. Bu kazayı çevreleyen sorunlar aynı zamanda halkla ilişkiler , güvenlik ve acil durum yönetimi de dahil olmak üzere çeşitli konularda kamuoyu tartışmalarını başlatmış ve canlandırmıştır , bu da 2008 tarihli Demiryolu Güvenliğini Geliştirme Yasası da dahil olmak üzere düzenleyici ve yasal eylemlerle sonuçlanmıştır .
Çarpışma
Metrolink banliyö treni bir 250.000 kiloluk (110 t) oluşan 111, EMD F59PH lokomotif (SCAX 855) üç çekerek Bombardier BiLevel Antrenör , yola Union Station içinde Los Angeles 15:35 PDT (22:35 UTC) batıya başlığı en Ventura County banliyösünde Moorpark . Yaklaşık 40 dakika sonra, gemide 222 kişiyle Chatsworth istasyonundan ayrıldı ve doğuya giden bir Union Pacific yerel yük treni ile kafa kafaya çarpıştığında yaklaşık 2 km yol kat etti . Yük treni , #8485 ve 8491 numaralı iki EMD SD70ACe lokomotifi tarafından yönetiliyordu ve 17 yük vagonu çekiyordu. Metrolink lokomotif teleskop geriye doğru ilk binek ve yangına yakalandı yolcu bölmesine. Her üç lokomotif, önde gelen Metrolink binek vagonu ve on yük vagonu raydan çıktı ve hem kurşun lokomotifler hem de binek vagon devrildi.
Çarpışma, 46 yaşındaki Metrolink yolcu treni mühendisi Robert M. Sanchez'in tek hatlı bölüme geçmenin güvenli olmadığını belirten kırmızı bir dur sinyaline uymamasından sonra meydana geldi . Tren memurunun bir uzaktan kumanda merkezinde 'ın bilgisayar Pomona NTSB'den göre kazadan önceki bir uyarı görüntüler yoktu. Metrolink başlangıçta, sevk memurunun onları uyarmak için tren ekibiyle iletişim kurmaya çalıştığını bildirdi; ancak NTSB, sevk memurunun bir sorunu ancak kazadan sonra fark ettiğini ve önce yolcu treninin kondüktörü tarafından bilgilendirildiğini söyleyerek bu raporla çelişti .
Çarpışma anında her iki tren de birbirine doğru ilerliyordu. Metrolink trenindeki en az bir yolcu, çarpışmadan birkaç dakika önce yük treninin virajdan çıktığını gördüğünü bildirdi. Kazada yaralanan ve arka vagonda bulunan yolcu treninin kondüktörü, çarpışmadan sonra aniden durmadan önce treninin saatte 40 mil (64 km/s) hızla gittiğini tahmin etti. NTSB, saatte 42 mil (68 km / s) hızla gittiğini bildirdi. Yük treni, mühendisi çarpmadan sadece iki saniye önce acil durum hava frenini tetikledikten sonra , Metrolink mühendisi trenine hiç fren uygulamadığında yaklaşık olarak aynı hızda hareket ediyordu .
Konum
Kaza, yük treni, Chatsworth yakınlarındaki Heather Lee Lane ve Andora Bulvarı'nın kesiştiği yerin yakınında, California State Route 118'in (Ronald Reagan Freeway) hemen güneyinde, 500 fit uzunluğundaki (150 metre uzunluğunda) 28 numaralı tünelden çıktıktan sonra meydana geldi. Tepeler Akademisi . Kaza oldu Chatsworth , bir Los Angeles mahalle kuzeybatı kenarında bulunan San Fernando Valley . Trenler , 20 Mart 1904'te Güney Pasifik Şirketi tarafından Sahil Hattının hizalamasını iyileştirmek için açılan Montalvo Kesiminin bir parçası olan Metrolink Ventura İlçe Hattında çarpıştı . Metrolink, hattı 1990'larda navlun hizmeti için ray haklarını elinde tutan Güney Pasifik'ten (şu anda Union Pacific'e aittir) satın aldığından beri işletiyor .
Demiryolu fiziksel özellikleri
Her iki tren de Chatsworth istasyonu ( çift raylı ) arasında Santa Susana Geçidi boyunca uzanan tek rayın aynı bölümündeydi . Hat, Simi Vadisi'ne girerken tekrar çift yola dönüyor . Geçidin altındaki üç tünel sadece tek bir yolu destekleyecek kadar geniştir ve onları genişletmek çok maliyetli olacaktır. Bu tek hatlı bölüm, her gün 24 yolcu treni ve 12 yük treni taşır.
Hattın demiryolu sinyalizasyon sistemi, bir tren tek hat üzerinde diğer istikamette ilerlerken trenlerin çift hatlı kısımda beklemesini sağlamak için tasarlanmıştır. Sinyal sistemi 1990'larda Metrolink banliyö demiryolu hizmetlerini desteklemek için yükseltildi ve 1991 ile 1998 arasındaki ilk yıllarında Metrolink'in yönetici direktörü Richard Stanger, sistemin geçmişte sorunsuz çalıştığını söyledi. Metrolink treni normalde Chatsworth istasyonunda günlük Union Pacific yük treninin ilerlemeden önce geçmesini beklerdi, eğer yük treni onu Chatsworth'te bekliyor değilse. Konum yakalama noktaları tarafından korunmadı .
Zaman çizelgesi
| istasyon | Zaman |
|---|---|
| Birlik İstasyonu | 3:35 |
| Glendale | 3:45 öğleden sonra |
| Burbank şehir merkezi | 3:51 |
| Bob Hope Havaalanı | 3:55 öğleden sonra |
| Van Nuys | 16:02 |
| Northridge | 16:09 |
| Chatsworth | 16:16 |
| Simi Vadisi | 16:28 |
| Moorpark | 16:45 |
12 Eylül 2008'de çarpışmaya yol açan olaylar (tüm zamanlar yerel):
| 5:54 | Mühendis Sanchez 11 saatlik bölünmüş vardiyasına başlıyor . | |
| 6:44 | Sanchez sabah koşusuna başlıyor. | |
| 8:53 | Sanchez, yoldayken 45 kısa mesaj alışverişi yaptıktan sonra sabah koşusunu bitiriyor. | |
| 9:26 | Sanchez vardiyasının ilk bölümünü bitirir ve görevinden ayrılır. | |
| öğleden sonra 2:00 | Sanchez, iki saatlik bir şekerleme yaptıktan sonra işe dönüyor. | |
| 3:03 öğleden sonra | Sanchez öğleden sonra koşusuna başlıyor. | |
| öğleden sonra 3:30 | Sanchez, Moorpark'taki bir restorandan rosto biftekli sandviç sipariş etmek için cep telefonunu kullanıyor. | |
| 3:35 | 111 numaralı metrolink treni, 855 numaralı lokomotifin kontrolünde Sanchez ile Union İstasyonu'ndan ayrılıyor. | |
| 16:13 | Chatsworth istasyonunun kuzeyindeki sinyal, Metrolink trenini tutmak için kırmızıya ayarlandı. | |
| 16:16 | 111 numaralı trenin bir sonraki durak olan Simi Valley'deki Chatsworth istasyonundan ayrılması planlanıyor. Ayrıldıktan sonra Sanchez bir palet anahtarından geçiyor, ancak fren yapmıyor. | |
| 16:21:03 | Sanchez yoldayken yedinci bir metin mesajı alır. | |
| 16:22:01 | Sanchez, beş kısa mesajın sonunu çarpmadan 22 saniye önce yoldayken gönderiyor. | |
| 16:22:19 | Lokomotif ekipleri çarpmadan 4 saniye önce birbirlerini görebiliyor. | |
| 16:22:21 | Union Pacific nakliye mühendisi, çarpmadan 2 saniye önce acil durum frenini tetikler. | |
| 16:22:23 | Trenler çarpışır. |
sonrası
Acil müdahale
Los Angeles İtfaiyesi (LAFD) aslında bir tepki olarak olay yerinin yakınında bir yerleşim adreste bir "fiziksel kurtarma" atama sevk 9-1-1 evden acil çağrı. Ekip dört dakika sonra, PDT saat 16:30'dan hemen önce adrese geldi ve arka bahçe çitini keserek olay yerine ulaştı. Olay yerine vardığında, olay yerindeki kaptan hemen ilave beş ambulans, ardından 30 itfaiye aracı çağırdı ve enkaza ulaştıktan sonra şehirdeki her ağır arama ve kurtarma birimini çağırdı. Sonunda, 250 itfaiyeci de dahil olmak üzere yüzlerce acil durum çalışanı kurtarma ve kurtarma çabalarına katıldı. Los Angeles şehri itfaiyecileri, yük treni mürettebat üyelerinden birini kurtarmak için hava tüpleri olmadan dumanlı ve potansiyel olarak zehirli hava içeren kapalı bir alana girmek için hayatlarını riske attıkları için madalya aldı. LAPD Devonshire Bölümü, Devriye Memurları, ilk LAFD Motor Şirketi'nden kısa bir süre sonra olay yerine geldi. İtfaiyeciler yük motorundan dökülen yanan dizel yakıtın alevlerini söndürürken, devriye görevlileri, kaza nedeniyle üst güvertede mahsur kalan birkaç yolcuyu kurtarmak/ilk yardımı uygulamak için hasarlı, dumanla dolu tren vagonlarına girdi. onların kritik yaralanmaları. İki Memur madalya aldı ve ikisi takdir aldı ve potansiyel olarak birkaç yaralı yolcunun hayatını kurtarmakla ödüllendirildi.
Olay operasyonel olarak "Chatsworth Olayı" olarak tanımlandı ve " toplu yaralanma olayı " olarak yeniden sınıflandırıldı . LAFD'nin altı hava ambulansının tamamı , Los Angeles County İtfaiye Departmanından ve Los Angeles County Şerif Departmanından altı ek helikopterle birlikte seferber edildi . Helikopterler karşılıklı yardım anlaşması kapsamında talep edildi . Olaydan hemen sonra Los Angeles İlçe Amiri Don Knabe tarafından acil müdahale ve yerinde bakım ve hastane bakımı hakkında bir inceleme başlatıldı ve tamamlanmasının 90 gün sürmesi bekleniyordu.
Yaralılar
Mühendis Sanchez ve kazayı takip eden günlerde hastanelerde ölen iki kurban da dahil olmak üzere çarpışmada toplam 25 kişi öldü. Bu olay, Metrolink tarihindeki en ölümcül demiryolu kazası ve 1993'teki Big Bayou Canot tren faciasından bu yana Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en kötü kaza .
46'sı ağır olmak üzere toplam 135 kişinin yaralandığı, 85'inin 13 hastaneye, 2'sinin de kendilerinin nakledildiği bildirildi. Hava ambulans helikopterleri 40 hastayı tahliye etti . LAFD Kaptan Steve Ruda ağır yaralı yolcu sayısının yüksek bölgenin acil müdahale yetenekleri vergilendirilir ve hastalar 12 dağıtıldı bildirdi travma merkezlerinde de , Los Angeles . Mission Hills'deki Providence Holy Cross Tıp Merkezi , diğer tüm hastanelerden daha fazla 17 hastayı tedavi etti.
Kaptan Ruda, itfaiyecilerinin hiç böyle bir katliam görmediğini söyledi. Tren yolcusu Austin Walbridge, bir televizyon muhabirine trenin içinin "kanlı, karmakarışık. Sadece bir felaket. Korkunçtu" dedi. Acil müdahale ekipleri kurbanları ezilme tipi yaralanmalar olarak nitelendirdi. Birkaç kurbanın tedavi edildiği USC Üniversite Hastanesinde çalışan bir travma cerrahı olan Dr. Amal K. Obaid, yaralarını daha ayrıntılı olarak anlattı: " Kafa yaralanmaları , çoklu yüz kırıkları , göğüs travması , çökmüş akciğerler , kaburga kırıkları , pelvis kırıkları var. , bacak ve kol kırıkları , deri ve yumuşak dokuda kesikler . Bazılarının beyninde kan var ."
Los Angeles İlçe Koroner geçici olarak işlev klimalı bir çadır kurmak morga yerinde. İzinli bir Los Angeles Polis Departmanı memuru ve Metrolink'in sözleşmeli bir operatörü olan Veolia Transport'un bir çalışanı olan Metrolink treninin mühendisi de doğrulanan ölümler arasındaydı . Ölen yolculardan biri 2005 Glendale tren kazasından sağ kurtulan biriydi . Bir diğeri, Metrolink'in 1992'deki kuruluşundan bu yana trenle gidip geliyordu. Kurbanların çoğu, Los Angeles bölgesindeki işten eve dönerken Simi Vadisi ve Moorpark banliyölerinde yaşayanlardı.
İki trenin diğer dört mürettebatı hayatta kaldı. Yük treninin kondüktörü ve mühendisi, alevler içinde kalan kurşun lokomotifin içinde mahsur kaldı; İkiliyi kurtaran itfaiye ekipleri, onları ön camın kalın camına vurarak kaçamadıklarını gördü. Yük ekibinde ayrıca ikinci lokomotife binen bir frenci de kazada yaralandı.
Kurbanları için arama yaklaşık 22 saat çarpışmadan sonra, 13 Eylül'de kısa bir süre 14:30 PDT sonra sona erdi.
Hizmet kesintileri
Kaza, Pacific Surfliner ve Coast Starlight'taki hizmeti kesintiye uğrattı . Amtrak , San Luis Obispo ile Los Angeles'taki Union İstasyonu arasındaki Pacific Surfliner'daki hizmeti iptal etti ve Thruway Motorcoach otobüsleri, Coast Starlight yolcularını Union İstasyonu'ndan Santa Barbara'ya trenlere binmek üzere taşıdı . Ventura County Line'daki Metrolink hizmeti Chatsworth'un kuzeyinde kesintiye uğradı ve kazadan dört gün sonra tüm hizmetler yeniden başladı.
Soruşturma
Ön soruşturma tartışması
Metrolink sözcüsü Denise Tyrrell, kazadan bir gün sonra, sevk kayıtlarının ve bilgisayarların ön incelemesinin, Metrolink yolcu treninin mühendisinin trenini kırmızı bir demiryolu sinyali için durduramadığını ve bu da treninin yola devam etme yetkisi olmadığını gösterdiğini açıkladı. ana parça. "Hatanın nasıl olduğunu bilmiyoruz, ancak bunun olduğuna inanıyoruz. Sinyalde duramayanın mühendisimiz olduğuna inanıyoruz." Tyrrell, mühendis sinyale uysaydı kazanın olmayacağını söyledi. Ancak Los Angeles İlçe Denetçisi ve Metrolink yönetim kurulu üyesi Don Knabe, mühendisi suçlamanın erken olduğunu söyledi ve "her zaman her iki yöne de yeşil ışık yandığında teknik bir arıza olabilir" diye spekülasyon yaptı.
Sözlerinden iki gün sonra bir Metrolink yönetim kurulu toplantısından sonra Tyrrell istifa etti. Tyrrell, bir Metrolink Kurulu açıklamasının duyurusunu erken ve uygunsuz bulduğu için istifa ettiğini belirtti; NTSB soruşturmayı devralmadan önce hikayenin önüne geçmenin uygun olduğunu savundu. Metrolink'in CEO'su David Solow'dan bu yorumları yapmak için yetki istediğini ve yetki aldığını belirtti. Solow, yetki verdiğini doğruladı, ancak sonradan, izin vermeyeceğini söyledi. İstifasından sonra, bazı iyi hükümet yandaşları, California Common Cause'un baş savunucusu da dahil olmak üzere, Tyrrell'i açık sözlülüğünden ötürü övdüler . Los Angeles Times da köşe yazarı tarafından bir başmakale yayınlandı Patt Morrison diyor, hangi Tyrell ile pozisyona sempatik "Ben gerçeği nasılsa erken nasıl olabilir kavramının belirsiz değilim. Gerçek şu gerçektir."
Resmi soruşturma
NTSB olası nedeni belirlemek için resmi soruşturmaya öncülük etti, ancak NTSB yetkilileri Metrolink açıklamasından önce kaza hakkında yorum yapmadı. Tyrrell'in açıklamalarından iki saat sonra olay yerinde düzenlenen basın toplantısında, bir NTSB yetkilisi, kazanın nedeninin hala araştırılmakta olduğu konusunda uyardı. NTSB olay yerinde çalışan NTSB müfettişleri tarafından kurtarılan tren olay kayıt cihazlarından gelen verileri inceledi . Metrolink treninde biri ağır hasarlı iki veri kaydedici vardı ve yük treninde bir veri ve bir video kaydedici vardı. NTSB, kazanın neden meydana geldiğini bir yıl içinde resmi olarak bildirmeye çalışmak için diğer kanıtları toplayacağını ve tanıklarla görüşeceğini söyledi.
Kazadan sonra demiryolu sinyal sisteminin testleri, düzgün çalıştığını gösterdi ve tren Chatsworth istasyonuna yaklaşırken iki sarı sinyal ve istasyonun kuzeyindeki şalterde kırmızı bir sinyal ile Metrolink trenine uygun sinyal göstergeleri göstermelidir. . NTSB yönetim kurulu başkanı, testlerden sonra düzenlediği basın toplantısında, "Sinyal sisteminin çalıştığını güvenle söyleyebiliriz" dedi. Bu, NTSB araştırmasını insan faktörlerine odakladı .
Kaza mahallini serbest bırakmadan ve hizmetin yeniden sağlanmasına izin vermeden önce, NTSB ayrıca son bir görüş mesafesi testi gerçekleştirdi. Aynı Metrolink treni ve bir çift Union Pacific lokomotifi çarpışma noktasında bir araya getirildi ve yavaşça birbirlerinden uzaklaştı. Test, tren mühendislerinin çarpışmadan beş saniye öncesine kadar birbirlerini göremediklerini gösterdi.
Hayatta kalan mürettebat üyeleri, kazadan hemen sonra NTSB tarafından mülakata alınamadı çünkü yaralanmaları hala iyileşmekte idi. NTSB, Metrolink kondüktörüyle, trenin kazadan önce geçtiği son iki sinyalin gösterdiği yönler hakkında kondüktör ve mühendis arasındaki gerekli iletişimi yakalamayan kayıtlı radyo iletişimleri hakkında röportaj yapabildi. Son iki sinyali vermediklerini doğruladı.
NTSB ayrıca, bir demiryolu şalterinin , yük treninin bitişik raya ilerlemesine izin verecek şekilde ayarlanmışken Metrolink yolcu treninin takip eden şalt noktalarından "geçen" hasar kanıtı gösterdiğini ve onları yoldan çıkmaya zorladığını belirtti. NTSB yetkilisine göre, "Anahtar çubukları bir muz gibi bükülmüştü. Tamamen düz olmalı". Araştırma ekibinden sorumlu NTSB üyesi, mühendisin bölünmüş vardiyasıyla ilgili olası yorgunluk sorunlarıyla da ilgilendiklerini söyledi . Mühendis, iş günleri arasında işten yalnızca dokuz saat uzakta bırakarak, 3,5 saatlik bir mola ile 11,5 saatlik bir vardiyada çalıştı.
Federal Demiryolu İdaresi (FRA) ayrıca herhangi federal güvenlik yönetmeliklerine ihlal edildiğini belirlemek için soruşturma başlattı. Demiryollarını düzenlemekten sorumlu devlet kurumu olan California Kamu Hizmetleri Komisyonu da, NTSB ile birlikte çalışan demiryolu deneyimine sahip on araştırmacıya sahip olduğunu ve ayrıca Tyrrell'in istifası konusunu da araştıracağını bildirdi.
Olası yanlış yeşil
Resmi soruşturmanın sonuçlanmasından önce, üç tanık öne çıkarak Metrolink treni çarpışmadan hemen önce Chatsworth istasyonundan ayrılırken sinyalin yeşil olduğunu gördüklerini söylediler. Bir gazete muhabiri, istasyondaki tanıklarla görüştü ve sinyalin istasyondan görülebildiğini ve tanıkların görüntülenen renkleri doğru bir şekilde tanımlayabildiğini doğruladı. Bir güvenlik danışmanı, bu tür bir sinyal arızasının son derece nadir olmasına rağmen, lokomotif mühendisi olarak 13 yıllık kariyerinde daha önce iki kez gördüğünü söyledi. NTSB, görgü tanığının ifadelerini değerlendirdi ve sinyal sistemi testlerinin sonuçlarına ve tanıklar ile sinyal arasındaki mesafeye dayanarak, onları "diğer kanıtlara aykırı" olarak reddetti.
Metin mesajlaşma
Yerel televizyon haberleri, Metrolink mühendisinin treni çalıştırırken 16 yaşındaki bir demiryolu hayranıyla kısa metin mesajları alışverişinde bulunduğu haberini yayınladı ; bu, ajansa göre Metrolink kurallarının ihlalidir. Mühendisten alınan ve çarpışmadan 22 saniye önce saat 4:22:01'de zaman damgalı son mesajın , hattın daha aşağısındaki bir kasaba olan Camarillo, CA'ya atıfta bulunarak "evet ... genellikle @ kuzey camarillo" dediği bildirildi. mühendisin başka bir trenle karşılaşmayı beklediği yer.
NTSB, mühendisin enkazdaki cep telefonunu kurtarmadı ve gençlerin soruşturmada işbirliği yaptığını söyledi ve başlangıçta , Boston'da yakın zamanda yürütülen bir soruşturmadan bir mühendisin cep telefonu kullandığına dair benzer söylentilerin asılsız olduğunu belirtti. Mahkeme celbi altında mühendisin cep telefonu kayıtlarını aldıktan sonra, NTSB mühendisin görevdeyken mesaj attığını doğruladı, ancak mesajları henüz kaza zaman çizelgesiyle ilişkilendirmedi. Bir ön zaman çizelgesini tamamladıktan sonra, NTSB, mühendis tarafından gönderilen son kısa mesajı çarpmadan 22 saniye önce yerleştirdi.
Bir NTSB temsilcisi, müfettişlerin hâlâ üzerinde çalıştığı ön zaman çizelgesi hakkında daha fazla yorum yapmayı reddetti. Güney Kaliforniya Üniversitesi'nden iki akademisyen, Metrolink treninin mühendisi tarafından gönderilen son kısa mesajın, son kırmızı sinyali geçtikten birkaç saniye sonra gönderileceğini belirlemek için NTSB açıklamasındaki bilgileri kullandı. Bu kılacak bilinç kaybı mühendis oluşturmak ve mesaj göndermek mümkün olduğu için, bu hata için beklenmedik bir nedeni; bunun yerine Utah Üniversitesi'nden bir psikoloji profesörü, " istemsiz körlüğün " mühendisin sinyali görememesine neden olma olasılığını gündeme getirdi .
NTSB'nin mühendisin mesaj attığını doğrulamasından sonraki gün ve kazadan bir haftadan kısa bir süre sonra, California Kamu Hizmetleri Komisyonu , bu kazaya ve önceki bir kazaya atıfta bulunarak, tren mürettebatı tarafından hücresel iletişim cihazlarının kullanımını geçici olarak yasaklayan bir acil durum emrini oybirliğiyle kabul etti. Tren operatörünün cep telefonu kullandığı San Francisco Belediye Demiryolu kazası. Bir hafta sonra, 1 Ocak 2009'dan itibaren Kaliforniya'da otomobil kullanırken mesajlaşmak yasaklandı.
Kaza anında tren ekipleri tarafından cep telefonu kullanımını yasaklayan federal bir düzenleme yoktu, ancak NTSB, Federal Demiryolu İdaresi'ne, bir yük treni mühendisi tarafından cep telefonu kullanımının ölümcül bir kafaya katkıda bulunduğu sonucuna vardıktan sonra, 2003 yılında konuyu ele almasını tavsiye etmişti. tren çarpışması üzerine Texas içinde 2002 . Ancak, kazadan 19 gün sonra FRA yöneticisi, demiryolu işletmecileri tarafından "kişisel elektronik veya elektrikli cihazların" kullanımını kısıtlayan 26 No'lu Acil Durum Kararı yayınladı.
3 Mart 2009'da federal müfettişler, tren mühendisi Robert M. Sanchez'in kazadan birkaç gün önce bir tren tutkununun taksiye binmesine izin verdiğini ve treni dört istasyon arasında çalıştırmasına izin vermeyi planladığını gösteren kayıtları yayınladı. kaza akşamı. Sanchez bir mesajda, "Bütün radyo konuşmalarını ben yapacağım... lokomotifi sen çalıştıracaksın ve sana nasıl yapılacağını söyleyeceğim," diye yazdı. Kayıtlar ayrıca Sanchez'in amirlerinden kontrol kabinindeyken cep telefonlarının uygunsuz kullanımı konusunda iki uyarı aldığını gösteriyor.
şefin rolü
Tek mühendisli trenlerin çalışma kuralları, tüm sinyallerin kondüktöre bildirilmesidir. Bu , mühendisin herhangi bir nedenle yetersiz kalması durumunda iletkenin ' havayı çekmesine ' (acil durum frenlerini uygulamasına) izin verir . Ancak bu olayda, veri videosuna göre, son iki sinyal raporlanmadı ve iletken fren yapmadı.
Alışılmadık bir şekilde, kondüktör mühendise başlangıç sinyalinin tam tersi değil yeşil olduğunu söyledi.
NTSB'nin sonuçları ve tavsiyeleri
21 Ocak 2010'da NTSB, çarpışmayla ilgili soruşturmadan elde ettiği sonuçları açıklayan bir basın açıklaması yayınladı. Raporda, NTSB, kazanın nedeninin büyük olasılıkla Metrolink mühendisinin görevdeyken kısa mesaj kullanmasının sonucu olduğu ve bunun da trenin tehlikede bir sinyal geçmesine ve yaklaşmakta olan Union Pacific yoluna girmesine yol açtığı sonucuna vardı. yük treni. Ayrıca Kurul , Metrolink treninde pozitif tren kontrolünün olmamasını katkıda bulunan bir faktör olarak gösterdi. Soruşturma, NTSB'nin federal hükümetin tüm lokomotif ve tren işletim kabinlerine video ve ses kayıt ekipmanı kurulmasını talep etmesini ve 1990'dan beri Kurulun Arananlar Listesi'nde bulunan pozitif tren kontrolü çağrılarını yinelemesine yol açtı.
Pozitif tren kontrolü
Pozitif tren kontrolü (PTC), tren hareketlerini izlemek ve kontrol etmek için bir fonksiyonel gereksinimler sistemidir ve bir tür tren koruma sistemidir. Dikkatler, Chatsworth çarpışmasına karışan ekipmanlarda PTC eksikliğine hemen odaklandı; Federal Demiryolu Yöneticisi Joseph H. Boardman , kazadan günler sonra bir muhabire, PTC'nin "treni bir çarpışma olmadan önce durduracağını" söyledi. Soruşturmayı yürüten Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) üyesi de böyle bir sistemin "bu kazayı önleyeceğine" inandığını söyledi.
2008'de Kongre , kazaya doğrudan yanıt olarak 2008 Demiryolu Güvenliğini İyileştirme Yasası'nı kabul etti . 31 Aralık 2015'e kadar PTC'yi tam olarak uygulamak için düzenli olarak planlanmış şehirlerarası ve banliyö demiryolu yolcu hizmetine sahip Sınıf I Demiryolu ana hatlarına ihtiyaç duyuyordu. 2015 yılına kadar, PTC'yi uygulamaya yakın birkaç demiryolu vardı ve bir uzatma talebinde bulundu; son tarih 31 Aralık 2018'e uzatıldı ve demiryollarının 31 Aralık 2018'e kadar işin yapılması için planlar sunması halinde uyumu 31 Aralık 2020'ye uzatan bir hükümle. 2015 Philadelphia trenin raydan çıkması .
Metrolink, teknolojiyi kullanan ilk banliyö sistemiydi ve şu anda Metrolink'e ait 341 millik ray hattında tamamen aktif. BNSF ve UPRR yük hatlarına ait olan diğer 171 millik Metrolink hattıyla ilgili olarak, ajans 2017 itibariyle "PTC birlikte çalışabilirliği için çalıştıklarını" belirtiyor.
Dava
1997 Amtrak Reform ve Sorumluluk Yasası'ndaki bir hükmün sonucu olarak ( Pub.L. 105-134 (metin) (pdf) ), bir seferde tüm yolcuların hasar taleplerinin toplamı için 200 milyon ABD Doları'lık bir üst sınır vardır. cezai tazminatlar da dahil olmak üzere bir yolcu demiryoluna karşı demiryolu kazası. Los Angeles Yüksek Mahkemesi Yargıcı Peter D. Lichtman, 200 milyon doları Chatsworth davasında 25 ölü ve 100'den fazla yaralı arasında bölüştürürken, ödülleri "adli triyaj" olarak nitelendirdi, mağdurların en az 64 milyon dolar ile eksik tazmin edildiğini belirtti ve şunu kabul etti: ödüllerin gelecekteki tıbbi harcamaları karşılaması olası değildi.
Anılar
Bitmemiş Yolculuklar Ölenlerin
anısına
Etkilenenlere
empatiyle Cevap verenlere ve kurtaranlara şükranla
-Birlik İstasyonu anma plaketi
Çarpışmanın ardından Simi Valley Amtrak/Metrolink İstasyonu'nda geçici, kendiliğinden bir çiçek ve nota anıtı dikildi . 8 Eylül 2009'da Union Station'a ilk kalıcı anıt olan bir plaket yerleştirildi . Metrolink Memorial Plaza, 12 Eylül 2009'da Simi Valley istasyonunda açıldı. Plaza, Simi Vadisi'nden ölen on yolcu için birer tane ve diğer ölen 14 kurban için bir tane olmak üzere 11 sütuna sahiptir. Ayrıca her bir kurbanı anmak için arazide 25 işaretleyicinin yanı sıra bir oturma alanı ve 2005 Glendale tren kazasının anısına bir plaket var . İki gün sonra, kazanın birinci yıldönümünde, çarpışmanın olduğu yerin yakınındaki Stony Point Park'ta bir anma töreni düzenlendi.
Ayrıca bakınız
- Bad Aibling demiryolu kazası , Almanya'daki 2016 kazası, memurun cep telefonunda bir oyun tarafından dikkatinin dağılmasına neden oldu.
- Amerikan demiryolu kazalarının listesi
- Demiryolu kazalarının listesi (2000-2009)
Referanslar
Dış bağlantılar
- KNX 1070 AM'den ses ve video
- Metrolink Treni 111 ile Bir Birlik Pasifik Yük Treni Arasındaki Kafa Kafaya Çarpışmaya Kısa Bir Bakış, 12 Eylül 2008, California Kamu Hizmetleri Komisyonu
- Los Angeles Times'tan kurbanların listesi
- Los Angeles Times tam kapsama sayfası
- KABC-TV'den Galeri
- Los Angeles Times'tan Galeri
- Traverse Legal, PLC'den Galeri
- NTSB raporu
Koordinatlar : 34°16′19″K 118°36′5″W / 34.27194°K 118.60139°B